Семантическая афазия

Семантическая афазия — это форма афазии, речевого расстройства, при котором нарушается понимание сложных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные, временные, сравнительные и причинно-следственные отношения, при относительной сохранности понимания отдельных слов и простых фраз. Данное расстройство связано с поражением определенных структур головного мозга, ответственных за обработку многомерных смысловых связей. Впервые это нарушение было подробно описано и выделено в отдельную форму советским нейропсихологом А. Р. Лурией в рамках его классификации афазий.

История изучения

Вклад в изучение афазий внесли такие исследователи, как Поль Брока, Карл Вернике, Людвиг Лихтгейм. Однако именно в работах Александра Романовича Лурии (1902—1977) была разработана наиболее полная нейропсихологическая классификация, учитывающая локализацию поражения и механизм нарушения. Он выделил семь форм афазий, одной из которых стала семантическая.

Семантическая афазия была выделена в самостоятельную форму около середины XX века. До этого нарушения, свойственные ей, могли относить к проявлениям моторной или сенсорной афазии. Лурия установил, что способность понимать сложные грамматические конструкции обеспечивается работой третичных полей коры в зоне перекрытия теменной, височной и затылочной долей (зона TPO). Эта зона отвечает за симультанный (одномоментный, неразвернутый во времени) анализ пространственных отношений. Поражение этой зоны приводит к тому, что пациент теряет способность «схватывать» отношения между предметами, выраженные через грамматику.

В современной нейропсихологии семантическая афазия продолжает изучаться в контексте когнитивной лингвистики, нейровизуализации (фМРТ, ПЭТ).

Причины и локализация поражения

Основной причиной семантической афазии является поражение теменно-височно-затылочной области (зоны TPO) левого полушария мозга (у правшей). Более конкретно — это область надкраевой и угловой извилин теменной доли.

К факторам, вызывающим такое поражение, относятся:

• Нарушения мозгового кровообращения: ишемические или геморрагические инсульты в бассейне средней мозговой артерии.
• Черепно-мозговые травмы с локализацией в указанной области.
• Опухоли головного мозга (глиомы, менингиомы).
• Инфекционные заболевания (энцефалиты).
• Нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, прогрессирующая афазия).

Поражение третичной коры TPO приводит к распаду способности к симультанному (пространственному, одновременному) анализу и синтезу информации. В то время как суксессивный (последовательный, линейный) анализ, свойственный передним отделам мозга, может быть сохранён.

Клиническая картина и симптомы

Ключевой симптом семантической афазии — аграмматизм впечатления (импрессивный аграмматизм), то есть нарушение понимания грамматики речи при отсутствии грубых нарушений ее произнесения (экспрессивной речи). Пациент может говорить развернутыми фразами, но его собственная речь нередко становится бедной в плане сложных конструкций, так как он старается избегать того, чего не понимает.

Основные симптомы:

Понимание речи

• Сохранно: Понимание отдельных слов, простых фраз и инструкций («Возьми ложку», «Открой дверь»).
• Нарушено: Понимание конструкций, выражающих отношения:
• Предложно-падежные конструкции: «круг под квадратом», «линия над крестом», «брат отца» (пациент может не понять, кто кому кем приходится).
• Пассивные конструкции: «Газета освещается лампой» (кто действует, а на кого направлено действие?).
• Сравнительные и временные конструкции: «Коля выше Пети», «Весна бывает перед летом».
• Конструкции с перестановкой слов: «Петю ударил Ваня» (в отличие от естественного порядка «Ваня ударил Петю»).
• Сложные логические задачи: «Сколько будет 10 отнять 3?» (решение простых арифметических задач затруднено, так как не осмысливается логика операции).

Письмо, чтение и счет

• Счета: Нарушение понимания разрядного строения числа (например, 345 и 543), а также прочтения многозначных чисел. Это состояние известно как акалькулия или дискалькулия.
• Чтения: Пациент может читать буквы и простые слова, но сложные предложения с инверсией (обратным порядком слов) или относительными словами («который», «чтобы») могут остаться непонятыми.
• Письма: В письме могут появляться ошибки, связанные с нарушением пространственного фактора (неправильное расположение букв в слове, путаница с зеркальностью).

Восприятие пространства

Часто наблюдается конструктивная апраксия (нарушение способности выполнять целенаправленные действия с предметами) — пациент не может сложить фигуру из кубиков, нарисовать сложный рисунок, одеться, ориентироваться на местности.

Классификация и дифференциальная диагностика

В классификации Лурии семантическая афазия не имеет строгих подтипов, однако её необходимо дифференцировать от других форм афазий:

• Амнестическая афазия: Пациент забывает слова, но понимает сложные грамматические конструкции. При семантической — активный словарь сохранен, но страдает понимание.
• Сенсорная афазия (афазия Вернике): Нарушение фонематического слуха («словесная окрошка»). Пациент не понимает смысла фраз, так как не различает звуки.
• Моторная афазия Брока: Нарушение собственной речи (аграмматизм выражения — «телеграфный стиль»). При семантической афазии речь пациента может быть грамматически правильной.

Семантическую афазию также путают с проводниковой афазией, но последняя проявляется в грубых нарушениях повторения при сохранном понимании.

Диагностика

Диагноз ставит врач-невролог совместно с нейропсихологом (или логопедом-афазиологом). Методы диагностики:

1. Клинико-неврологический осмотр: Выявление очаговой неврологической симптоматики (расстройства чувствительности, движения, координации).
2. Нейропсихологическое тестирование: Специальные задания на:

• Выполнение команд с предлогами («Положи ручку справа от тетради, но слева от книги»).
• Понимание сравнительных конструкций («У кого больше — у слона или муравья?»).
• Понимание пассивных конструкций («Волк съеден овцой» — верно ли это?).
• Решение арифметических примеров (на понимание разрядного состава числа).
• Пробы на конструктивный праксис (кубики Кооса).

1. Методы нейровизуализации: МРТ, КТ головного мозга для определения локализации очага поражения (опухоль, ишемия, гематома).

Лечение

Лечение семантической афазии комплексное и включает:

Медикаментозная терапия

• Ноотропные препараты (пирацетам, церебролизин, глицин) для стимуляции метаболизма нейронов.
• Нейропротекторы и нейротрофические средства (актовегин, кортексин).
• Вазоактивные препараты для улучшения мозгового кровообращения (кавинтон, трентал).
• В постинсультный период — антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные средства.

Нейропсихологическая коррекция (логопедическая работа)

Является ведущим методом. Работа направлена на преодоление импрессивного аграмматизма:

1. Восстановление понимания пространственных отношений: Работа с предлогами («в», «на», «под», «над»), схемами, условными обозначениями.
2. Восстановление понимания сравнительных конструкций: Использование схем, картинок с размерами («больше-меньше», «выше-ниже»).
3. Преодоление акалькулии: Работа с разрядами чисел через наглядные таблицы (единицы, десятки, сотни).
4. Работа с пассивными конструкциями: Превращение пассивной конструкции в активную и наоборот с помощью разбора на бумаге.
5. Восстановление понимания сложных логико-грамматических связей: Разбор сложных предложений с союзами «чтобы», «если», «потому что» и т.д.

Физиотерапия и психотерапия

• ЛФК для восстановления двигательных функций.
• Физиотерапия (электростимуляция мышц, массаж).
• Психотерапия для преодоления депрессии и тревоги, связанных с речевым дефектом.

Прогноз

Прогноз при семантической афазии зависит от этиологии, размера и локализации очага поражения, возраста пациента, а также своевременности и качества проводимой терапии.

• Благоприятный прогноз: при небольших очагах сосудистого генеза (микроинсульты), у молодых пациентов, при раннем начале нейропсихологической реабилитации. Нарушения понимания сложных конструкций могут быть скомпенсированы.
• Умеренный прогноз: при среднем объеме поражения или у пожилых людей. Грубая семантическая афазия (полная невозможность понять сложную речь) обычно не развивается, но пациенты могут испытывать стойкие затруднения в профессиональной деятельности, требующей оперирования сложными понятиями (юристы, бухгалтеры, преподаватели).
• Неблагоприятный прогноз: при обширных зонах поражения (особенно билатеральных или у пожилых при деменции). Полное восстановление маловероятно. Пациент может быть социально дезадаптирован, так как не способен понять условия договора, письма, сложные инструкции или публичные речи.

Примечания

1. Семантическая афазия не влияет на интеллект пациента — он может решать любые задачи, не связанные с анализом симметричных, сравнительных или пространственно-временных конструкций, выраженных вербально.
2. А. Р. Лурия сравнивал мозг человека, страдающего семантической афазией, с «машиной, потерявшей способность извлекать квадратный корень» — сам математический аппарат сохранен, но операция, требующая одновременного учета нескольких параметров, нарушена.

Источники

1. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М.: Издательство Московского университета, 1973.
2. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. — М.: Академический Проект, 2000.
3. Хомская Е. Д. Нейропсихология: Учебник для вузов. — 4-е изд. — СПб.: Питер, 2005.
4. Визель Т. Г. Основы нейропсихологии. — М.: АСТ, 2008.
5. Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. — М.: Издательство МПСИ, 2002.
6. Национальное руководство по неврологии / Под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.