СИБР — синдром избыточного бактериального роста¶

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — патологическое состояние тонкого кишечника, при котором в его просвете наблюдается аномально высокая концентрация бактерий (обычно более 10⁵ колониеобразующих единиц на миллилитр жидкости тонкой кишки). Сопровождается нарушением переваривания и всасывания нутриентов, метеоризмом, диареей и дефицитом микронутриентов. В российской клинической практике чаще используется аббревиатура СИБР (сибр — синдром избыточного бактериального роста), в англоязычной литературе — SIBO (small intestinal bacterial overgrowth).

¶Этиология и патогенез

В норме бактериальная колонизация тонкой кишки ограничена: концентрация микроорганизмов здесь не превышает 10³–10⁴ КОЕ/мл, тогда как в толстой кишке она достигает 10¹¹ КОЕ/мл. Разделение двух отделов обеспечивается несколькими защитными механизмами:

• кислотная среда желудка, подавляющая проглоченную микрофлору;
• моторика тонкой кишки, включая мигрирующий моторный комплекс, обеспечивающий периодическую эвакуацию содержимого;
• илеоцекальный клапан, препятствующий ретроградному забросу толстокишечного содержимого;
• иммуноглобулины, прежде числе секреторный IgA;
• желчная кислота, обладающая бактериостатическим действием.

Нарушение любого из этих факторов создаёт предпосылки для избыточной колонизации тонкой кишки.

¶Основные причины

Особое место в этиологии СИБР занимает постинфекционный синдром раздражённого кишечника (СРК): после перенесённой кишечной инфекции моторные нарушения могут сохраняться длительное время, создавая условия для бактериального избытка.

¶Клиническая картина

Симптомы СИБР неспецифичны и во многом перекликаются с проявлениями СРК, поэтому диагноз нередко устанавливается поздно. Основные жалобы:

• вздутие и метеоризм, усиливающиеся после еды;
• боли в животе спастического характера;
• диарея (присутствует примерно у половины пациентов), реже — чередование диареи и запоров;
• стеаторея (жировой стул) при выраженном нарушении всасывания;
• снижение веса, признаки белково-энергетической недостаточности.

При лабораторном обследовании выявляются:

• дефицит витамина B12 (бактерии потребляют его в избытке);
• снижение уровня железа и ферритина;
• гипоальбуминемия;
• нарушение кальциевого и магниевого обмена;
• мегалобластная анемия в тяжёлых случаях.

¶Диагностика

¶Золотой стандарт

Диагностическим критерием считается посев аспирата из тонкой кишки с выявлением ≥ 10⁵ КОЕ/мл. Метод инвазивен, требует зондирования, поэтому в рутинной практике применяется ограниченно.

¶Дыхательные тесты

Наиболее распространён неинвазивный метод — водородно-метановое дыхательное тестирование с лактулозой или глюкозой. Суть метода: пациент выпивает раствор субстрата; бактерии тонкой кишки ферментируют его с образованием водорода и метана, которые всасываются в кровь и выделяются через лёгкие. Повышенное содержание водорода и/или метана в выдыхаемом воздухе до определённого порогового уровня свидетельствует об избыточном росте бактерий. Метан, продуцируемый археями рода Methanobrevibacter, чаще ассоциирован с преобладанием запоров, водород — с диареей.

¶Вспомогательные методы

• общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз);
• копрограмма с определением эластазы-1 (исключение панкреатической недостаточности);
• уровень B12, железа, ферритина, витамина D;
• УЗИ и КТ органов брюшной полости для исключения анатомических предпосылок.

¶Лечение

¶Антибактериальная терапия

Основа лечения — курсовой приём антибиотиков. В России и в международных рекомендациях чаще всего применяются:

• рифаксимин — неабсорбируемый кишечный антибиотик группы рифамицинов, 550 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней;
• метронидазол;
• ципрофлоксацин;
• норфлоксацин;
• комбинации амоксициллина с клавуланатом.

При рецидивах показана смена антибиотика или повторный курс.

¶Диетические мероприятия

Рекомендуется ограничение FODMAP — короткоцепочечных ферментируемых углеводов (фруктоза, лактоза, фруктаны, галактаны, полиолы), которые служат субстратом для бактериальной ферментации. Дополнительно ограничиваются продукты, богатые растворимой клетчаткой и сложными углеводами.

¶Восстановление моторики

Профилактика рецидивов включает прокинетики (итоприд, домперидон, низкие дозы макролидов) для восстановления мигрирующего моторного комплекса.

¶Коррекция дефицитов

Назначаются витамин B12, железо, жирорастворимые витамины (A, D, E, K), кальций, магний — в зависимости от лабораторно подтверждённых дефицитов.

¶СИБР и другие заболевания

В литературе описана ассоциация СИБР с рядом состояний: синдром раздражённого кишечника (по данным ряда исследований, избыточный рост бактерий выявляется у 4–78 % пациентов с СРК в зависимости от критериев диагностики), неалкогольная жировая болезнь печени, системная склеродерма, синдром короткой кишки, хронический панкреатит. Вопрос о причинно-следственных связях остаётся предметом дискуссий.

¶Прогноз

При адекватно подобранной антибактериальной терапии и коррекции основного заболевания симптомы купируются у большинства пациентов. Рецидивы отмечаются при сохранении исходных предпосылок — анатомических дефектов, моторных нарушений, несоблюдения диетических рекомендаций.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке», Ассоциация колопроктологов России
• Минушкин О. Л. и соавт. — работы по функциональной патологии кишечника
• Pimentel M., Saad R. J., Long M. D., Rao S. S. — ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth, American Journal of Gastroenterology, 2020
• Bures J. et al. — Small intestinal bacterial overgrowth syndrome, World Journal of Gastroenterology, 2016