Спондилолистез: смещение позвонка¶

Спондилолистез — заболевание позвоночника, при котором один позвонок смещается относительно нижележащего позвонка (реже — относительно вышележащего). Смещение чаще всего происходит в поясничном отделе, преимущественно на уровне L4–L5 и L5–S1. Термин образован от греческих слов spondylos (позвонок) и olisthesis (скольжение, смещение). Заболевание может быть врождённым или приобретённым, протекать бессимптомно либо сопровождаться болями в спине, ограничением подвижности и неврологическими нарушениями.

¶История изучения

Первое подробное описание смещения позвонка дал в 1782 году бельгийский анатом и акушер Херман Бурхаве-младший, обнаруживший деформацию позвоночника при вскрытии. Термин «спондилолистез» ввёл в 1854 году немецкий врач Герман Киллиан. В 1882 году швейцарский хирург Пауль Реверден впервые выполнил операцию по устранению смещения. В 1931 году американский ортопед Херман Майердинг предложил классификацию по степени смещения, а в 1976 году Л. Уилтс, П. Ньюман и И. Макнаб разработали классификацию по этиологии, которая используется до сих пор.

¶Классификация

¶По этиологии (классификация Уилтса — Ньюмана — Макнаба)

• Диспластический (врождённый) — связан с аномалиями развития дуг позвонков и крестца.
• Истмический (спондилолизный) — вызван дефектом межсуставной части дуги позвонка (спондилолизом); наиболее частый тип у детей и подростков.
• Дегенеративный — развивается вследствие возрастных изменений межпозвонковых дисков и суставов; типичен для людей старше 50 лет.
• Травматический — результат перелома дуги или суставных отростков.
• Патологический — возникает на фоне опухолей, остеопороза, инфекций, разрушающих костную ткань.
• Ятрогенный — следствие хирургических вмешательств на позвоночнике.

¶По степени смещения (классификация Майердинга)

¶Причины и факторы риска

Истмический тип связан с повторяющейся нагрузкой на позвоночник при разгибании и переразгибании — он часто встречается у гимнастов, борцов, тяжелоатлетов, а также у людей, занятых физическим трудом. Дегенеративный тип обусловлен возрастной дегенерацией дисков и фасеточных суставов, избыточной массой тела, слабостью мышц-стабилизаторов кора. Врождённый тип связан с нарушением формирования пояснично-крестцового отдела в эмбриогенезе. Генетическая предрасположенность подтверждается семейными случаями спондилолиза.

¶Клиническая картина

У значительной части пациентов смещение не проявляется симптомами и выявляется случайно при рентгенографии. При прогрессировании возникают:

• боль в пояснице, усиливающаяся при разгибании и длительной нагрузке;
• чувство усталости в спине, напряжение паравертебральных мышц;
• иррадиация боли в ягодицы и ноги (люмбоишиалгия);
• при сдавлении нервных корешков — онемение, слабость в ногах, нарушение чувствительности;
• в тяжёлых случаях — нарушение функции тазовых органов, требующее неотложной помощи.

При осмотре выявляют усиление поясничного лордоза, укорочение мышц задней поверхности бедра, ограничение движений. У подростков возможен быстрый прогресс смещения в период активного роста.

¶Диагностика

Основу составляет визуализация позвоночника:

• Рентгенография в прямой и боковой проекциях, в том числе функциональные снимки (сгибание и разгибание) для оценки нестабильности;
• Компьютерная томография — точная оценка костных структур, выявление спондилолиза;
• Магнитно-резонансная томография — оценка состояния дисков, спинного мозга и нервных корешков;
• Электромиография — при подозрении на поражение нервов.

Дифференциальную диагностику проводят с грыжей межпозвонкового диска, стенозом позвоночного канала, опухолями и воспалительными процессами.

¶Лечение

¶Консервативное

Применяется при I–II степенях без выраженной неврологической симптоматики. Включает:

• ограничение нагрузок, провоцирующих разгибание;
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц кора и стабилизацию позвоночника;
• физиотерапию, ношение ортеза в отдельных случаях;
• контроль массы тела.

¶Хирургическое

Показания: прогрессирующее смещение, стойкий болевой синдром, неврологический дефицит, нестабильность. Основной метод — декомпрессия нервных структур с последующей стабилизацией (спондилодез) с помощью винтов, стержней, кейджей. В детской практике при тяжёлых формах применяют редукцию и фиксацию. После операции требуется реабилитация.

¶Прогноз и профилактика

При своевременном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный. Консервативная терапия позволяет контролировать симптомы у большинства пациентов. Профилактика включает умеренную физическую активность, укрепление мышц спины, правильную технику выполнения упражнений, контроль веса и раннее выявление спондилолиза у спортсменов и подростков.

Источники: руководства по ортопедии и травматологии, классификации Уилтса — Ньюмана — Макнаба и Майердинга, клинические рекомендации по заболеваниям позвоночника.