Тест Ширмера

Тест Ширмера — это офтальмологическая диагностическая процедура, предназначенная для количественной оценки продукции слезной жидкости. Метод заключается в измерении длины увлажненного участка специальной фильтровальной бумажной полоски, помещенной за нижнее веко, за определенный промежуток времени (обычно 5 минут). Тест позволяет оценить базальную и рефлекторную секрецию слез и является одним из основных методов диагностики синдрома «сухого глаза» (ксерофтальмии).

История

Методика была разработана немецким офтальмологом Отто Ширмером (Otto Schirmer) и впервые описана в 1903 году. Первоначально тест предназначался для оценки функции слезных желез у пациентов с подозрением на патологии слезопродукции. С течением времени процедура стандартизировалась: были определены типы используемых полосок, время экспозиции и нормативные значения. В современной офтальмологии тест Ширмера остается «золотым стандартом» скрининговой диагностики гипофункции слезных желез, несмотря на появление более сложных методов (например, тиаскопии или осмолярности слезы).

Методика проведения

Инструментарий

Для проведения теста используются стерильные полоски из фильтровальной бумаги (обычно размерами 5×35 мм или 5×40 мм), на одном конце которых имеется закругленный вырез для фиксации за веком. Полоски могут быть предварительно окрашены (например, раствором флуоресцеина) для лучшей визуализации границы увлажнения.

Процедура

1. Пациент находится в положении сидя с запрокинутой головой или лежа.
2. Врач оттягивает нижнее веко пациента и помещает закругленный конец полоски в конъюнктивальный мешок, обычно на границе средней и наружной трети нижнего века.
3. Полоска фиксируется на 5 минут (в некоторых модификациях — на 3 минуты). Пациенту рекомендуется держать глаза закрытыми или слегка прикрытыми, избегая сильного зажмуривания.
4. По истечении времени полоску извлекают и измеряют длину увлажненного участка от места загиба (или от края полоски) до границы смачивания. Измерение производится в миллиметрах.

Модификации

• Тест Ширмера I (без анестезии) — оценивает общую слезопродукцию (базальную и рефлекторную). Проводится без предварительного закапывания анестетика.
• Тест Ширмера II (с анестезией) — после инстилляции местного анестетика (например, 0,5% раствора проксиметакаина) для подавления рефлекторной секреции. Позволяет оценить базальную секрецию слезной жидкости.
• Тест Ширмера с стимуляцией — после закапывания анестетика проводят раздражение слизистой носа (например, ватным тампоном) для оценки рефлекторной дуги. Используется реже.

Интерпретация результатов

Нормативные значения зависят от возраста пациента, времени суток и используемой методики. Общепринятые референсные интервалы для взрослых (тест Ширмера I, 5 минут):

У пожилых людей (старше 60 лет) нормальные значения могут быть ниже (10–15 мм). У детей до 10 лет — выше (до 20–25 мм). Результаты менее 5 мм считаются патологическими и указывают на значительное снижение слезопродукции.

Факторы, влияющие на результат

• Рефлекторное слезотечение при раздражении роговицы (например, при неправильном введении полоски).
• Использование контактных линз (рекомендуется снять за 2–3 часа до теста).
• Закапывание глазных капель непосредственно перед процедурой.
• Курение, нахождение в помещении с низкой влажностью.
• Возрастные изменения (снижение продукции слезы после 40–50 лет).
• Наличие воспалительных заболеваний глаз (конъюнктивит, блефарит).

Клиническое значение

Тест Ширмера является основным инструментом для диагностики синдрома «сухого глаза» (ксерофтальмии) — состояния, при котором нарушается стабильность слезной пленки, что приводит к дискомфорту, покраснению, чувству инородного тела и снижению остроты зрения. Снижение показателей теста может наблюдаться при:

• Первичной недостаточности слезных желез (например, при синдроме Шегрена — аутоиммунном заболевании, поражающем экзокринные железы).
• Возрастной атрофии слезных желез.
• Постоперационных состояниях (после лазерной коррекции зрения, кератопластики).
• Длительном приеме некоторых лекарств (антигистаминные, диуретики, бета-блокаторы).
• Эндокринных нарушениях (сахарный диабет, гипотиреоз).
• Ношении контактных линз.

Тест также используется для оценки эффективности лечения синдрома «сухого глаза» (например, при применении слезозаменителей, противовоспалительных препаратов или стимуляторов слезопродукции).

Ограничения и критика

Несмотря на широкое распространение, тест Ширмера имеет ряд недостатков:

• Низкая специфичность — результат может быть нормальным при легких формах сухого глаза, особенно при компенсаторной гиперсекреции.
• Высокая вариабельность — результаты могут различаться при повторных тестах у одного пациента в разное время суток.
• Инвазивность — введение полоски может вызывать рефлекторное слезотечение, искажающее истинную базальную секрецию.
• Субъективность измерения — граница увлажнения может быть нечеткой, особенно при использовании неокрашенных полосок.
• Отсутствие корреляции с симптомами — у некоторых пациентов с выраженными жалобами на сухость глаз тест может показывать нормальные значения, и наоборот.

В связи с этим современные клинические рекомендации (например, DEWS II — International Dry Eye Workshop) предлагают использовать тест Ширмера в комбинации с другими методами: оценкой времени разрыва слезной пленки (TBUT), окрашиванием роговицы флуоресцеином, определением осмолярности слезы и липидного слоя.

Интересные факты

• Первоначально полоски для теста изготавливали из промокательной бумаги (типа «промокашка»).
• В некоторых странах (например, в Японии) используется модификация теста с укороченным временем экспозиции (3 минуты).
• Тест Ширмера может быть выполнен на обоих глазах одновременно, но результаты не всегда симметричны.
• В ветеринарной офтальмологии тест Ширмера также применяется для диагностики сухого кератоконъюнктивита у собак, кошек и лошадей.

Источники

1. Schirmer, O. (1903). Studien zur Physiologie und Pathologie der Tränenabsonderung und Tränenabfuhr. Archiv für Ophthalmologie, 56(2), 197–291.
2. Lemp, M. A. (1995). Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on Clinical Trials in Dry Eyes. CLAO Journal, 21(4), 221–232.
3. Bron, A. J., et al. (2007). Methodologies to diagnose and monitor dry eye disease: report of the Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). The Ocular Surface, 5(2), 108–152.
4. Wolffsohn, J. S., et al. (2017). TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. The Ocular Surface, 15(3), 539–574.
5. Аветисов, С. Э., Егоров, Е. А., Мошетова, Л. К. (2015). Офтальмология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа.