Гипотиреоз

Гипотиреоз — это клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Заболевание относится к числу наиболее распространённых эндокринных патологий, особенно среди женщин старше 40 лет. Гипотиреоз приводит к замедлению всех метаболических процессов и может поражать практически все системы органов.

Этиология и патогенез

В основе гипотиреоза лежит недостаточная продукция тиреоидных гормонов фолликулярными клетками щитовидной железы либо нарушение их действия в периферических тканях. Тиреоидные гормоны (Т4 и Т3) регулируют основной обмен, теплообразование, синтез белка, дифференцировку тканей, работу сердечно-сосудистой и нервной систем. Их дефицит вызывает замедление окислительных процессов, накопление гликозаминогликанов в тканях и снижение активности ферментов.

Первичный гипотиреоз

Наиболее частая форма (около 95% случаев). Возникает при непосредственном поражении щитовидной железы. Основные причины:

• Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото) — хроническое воспаление щитовидной железы, вызванное выработкой аутоантител к её тканям. Является самой частой причиной первичного гипотиреоза в регионах с достаточным потреблением йода.
• Ятрогенные причины — последствия хирургического удаления щитовидной железы (тиреоидэктомия) или радиойодтерапии (лечение радиоактивным йодом-131 при тиреотоксикозе).
• Врождённые аномалии — агенезия (отсутствие) или дисплазия щитовидной железы, дефекты ферментов, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов.
• Дефицит йода — в регионах с йодной недостаточностью (эндемический зоб) снижается синтез гормонов.
• Инфильтративные заболевания — саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, склеродермия.
• Медикаментозный гипотиреоз — приём некоторых препаратов (амиодарон, литий, интерферон-альфа, ингибиторы тирозинкиназ).

Вторичный и третичный гипотиреоз

Обусловлены нарушением регуляции на уровне гипофиза или гипоталамуса.

• Вторичный гипотиреоз — недостаточная секреция тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом. Причины: опухоли гипофиза, послеродовой некроз гипофиза (синдром Шихана), лучевая терапия, травмы, инфильтративные заболевания.
• Третичный гипотиреоз — дефицит тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) гипоталамуса. Встречается крайне редко, обычно при опухолях или воспалительных процессах в гипоталамусе.

Периферический (транспортный) гипотиреоз

Очень редкая форма, связанная с резистентностью тканей к тиреоидным гормонам (синдром Рефетова) или нарушением их транспорта в крови (например, при дефиците тироксинсвязывающего глобулина).

Классификация

Гипотиреоз классифицируют по нескольким признакам.

По происхождению

• Первичный (тиреогенный).
• Вторичный (гипофизарный).
• Третичный (гипоталамический).
• Периферический (тканевой).

По степени тяжести

• Субклинический (латентный) — уровень ТТГ повышен, а свободные Т4 и Т3 остаются в пределах нормы. Клинические симптомы отсутствуют или минимальны. Распространённость — до 5–10% населения.
• Манифестный (явный) — уровень ТТГ повышен, свободные Т4 и Т3 снижены. Имеются характерные клинические проявления.
• Тяжёлый (осложнённый) — развивается гипотиреоидная кома (микседематозная кома). Характеризуется резким угнетением сознания, гипотермией, брадикардией, гиповентиляцией. Встречается редко, преимущественно у пожилых пациентов с длительно нелеченым гипотиреозом.

По времени возникновения

• Врождённый — проявляется с рождения. При отсутствии скрининга и раннего лечения приводит к кретинизму (необратимой задержке умственного и физического развития).
• Приобретённый — развивается в любом возрасте после рождения.

Клиническая картина

Симптоматика гипотиреоза развивается постепенно и может быть неспецифичной, особенно на ранних стадиях. Скорость прогрессирования зависит от степени дефицита гормонов и длительности заболевания.

Общие проявления

• Слабость, быстрая утомляемость, сонливость.
• Зябкость, непереносимость холода.
• Снижение памяти, внимания, замедление мышления и речи.
• Депрессивные состояния, апатия.
• Прибавка массы тела при сниженном аппетите.

Изменения кожи и её придатков

• Сухость, бледность, шелушение кожи (иногда с желтоватым оттенком из-за каротинемии).
• Одутловатость лица, периорбитальные отёки.
• Утолщение кожи (микседема) — отёк, не оставляющий ямки при надавливании, обусловленный накоплением гликозаминогликанов.
• Ломкость, тусклость, выпадение волос (включая брови — симптом Хертога).
• Ломкость ногтей.

Сердечно-сосудистая система

• Брадикардия (урежение пульса).
• Снижение ударного и минутного объёма сердца.
• Артериальная гипотония (чаще диастолическая).
• Признаки сердечной недостаточности (одышка, отёки).
• Перикардиальный выпот (в тяжёлых случаях).

Нервная система

• Замедление рефлексов (особенно ахиллова).
• Полинейропатия (онемение, парестезии конечностей).
• Снижение слуха и зрения.
• Мышечная слабость, судороги.

Желудочно-кишечный тракт

• Снижение аппетита.
• Запоры (атония кишечника).
• Метеоризм.
• Увеличение печени (гепатомегалия).

Репродуктивная система

• У женщин: нарушения менструального цикла (олигоменорея, аменорея), бесплодие, галакторея.
• У мужчин: снижение либидо, эректильная дисфункция.

Другие проявления

• Охриплость голоса (отёк голосовых связок).
• Затруднение носового дыхания.
• Анемия (чаще нормоцитарная).
• Гиперхолестеринемия.
• Гипотермия (снижение температуры тела).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и лабораторных данных.

Лабораторные исследования

• Определение уровня ТТГ — наиболее чувствительный скрининговый тест. При первичном гипотиреозе ТТГ повышен. При вторичном — снижен или нормален.
• Свободный тироксин (св. Т4) — снижен при манифестном гипотиреозе, в норме при субклиническом.
• Свободный трийодтиронин (св. Т3) — может быть снижен или нормален (часто компенсаторно повышен на ранних стадиях).
• Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) — положительны при аутоиммунном тиреоидите.

Инструментальные методы

• УЗИ щитовидной железы — позволяет оценить размеры, структуру, наличие узлов. При аутоиммунном тиреоидите характерна диффузная неоднородность и снижение эхогенности.
• Сцинтиграфия — проводится редко, при подозрении на эктопию ткани или узловые образования.
• МРТ гипофиза — при подозрении на вторичный гипотиреоз.

Скрининг

• Неонатальный скрининг — обязателен во многих странах, включая Россию (определение ТТГ на 4–5 день жизни). Позволяет выявить врождённый гипотиреоз до появления клиники.
• Скрининг у взрослых — рекомендуется женщинам старше 40 лет, лицам с отягощённым семейным анамнезом, пациентам с аутоиммунными заболеваниями.

Лечение

Основным методом лечения гипотиреоза является заместительная гормональная терапия.

Препараты

• Левотироксин натрия (L-тироксин) — синтетический аналог Т4. Является препаратом выбора. Доза подбирается индивидуально, обычно 1,6–1,8 мкг/кг массы тела в сутки. Принимается утром натощак, за 30–60 минут до еды.
• Лиотиронин (L-трийодтиронин) — применяется реже, в основном при необходимости быстрой коррекции (например, перед хирургическими вмешательствами) или при резистентности к L-тироксину.
• Комбинированные препараты (Т4+Т3) — используются ограниченно, не имеют убедительных преимуществ перед монотерапией L-тироксином.

Принципы терапии

• Лечение пожизненное (за исключением транзиторных форм).
• Начальная доза у молодых пациентов без сердечно-сосудистой патологии — полная расчётная. У пожилых и пациентов с ИБС — низкая (12,5–25 мкг/сут) с постепенным увеличением.
• Контроль эффективности — через 6–8 недель после начала терапии или изменения дозы (целевой уровень ТТГ — 0,5–2,5 мЕд/л).
• При беременности потребность в левотироксине возрастает на 30–50%, требуется коррекция дозы.

Лечение гипотиреоидной комы

• Внутривенное введение высоких доз L-тироксина или лиотиронина.
• Инфузионная терапия, согревание, коррекция гипоксии.
• Глюкокортикостероиды (для профилактики надпочечниковой недостаточности).
• Лечение в условиях отделения реанимации.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватной заместительной терапии прогноз благоприятный. Качество жизни пациентов, получающих лечение, не отличается от здоровых людей. Осложнения (сердечно-сосудистые, неврологические) развиваются преимущественно при длительном нелеченом гипотиреозе.

Профилактика включает:

• Йодную профилактику в эндемичных регионах (йодированная соль, препараты йода).
• Скрининг новорождённых.
• Контроль функции щитовидной железы у пациентов, получающих амиодарон, литий, интерферон.
• Своевременное лечение аутоиммунного тиреоидита.

Источники

• Клинические рекомендации «Гипотиреоз» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
• Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st Edition, 2022.
• Braverman L.E., Cooper D.S. Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text, 10th Edition, 2013.