Тиф

Тиф — это собирательное название нескольких острых инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями и риккетсиями, характеризующихся циклическим течением, лихорадкой, интоксикацией и специфическими поражениями нервной и сосудистой систем. В зависимости от возбудителя и механизма передачи различают сыпной, возвратный и брюшной тиф. Заболевания известны с древности и на протяжении истории вызывали массовые эпидемии, особенно в периоды войн и социальных потрясений.

История

Первые описания заболеваний, напоминающих тиф, встречаются в трудах Гиппократа (V—IV века до н. э.). Однако долгое время различные формы тифа не дифференцировали. В XVI веке итальянский врач Джироламо Фракасторо описал сыпной тиф как отдельную болезнь, назвав его «пятнистой лихорадкой». В XIX веке французские врачи Пьер-Шарль-Александр Луи и Уильям Дженнер выделили брюшной тиф из группы лихорадочных состояний. Возвратный тиф был описан в 1843 году русским врачом И. И. Мечниковым.

Этиологическая природа заболеваний была установлена в конце XIX — начале XX века. Возбудителя брюшного тифа (Salmonella typhi) открыл в 1880 году немецкий бактериолог Карл Эберт. Возбудителя сыпного тифа (Rickettsia prowazekii) описали в 1910 году американский учёный Говард Тейлор Риккетс и чешский микробиолог Станислав фон Провачек, погибшие от этой инфекции во время исследований. Возбудители возвратного тифа (боррелии) были открыты в 1868 году немецким врачом Отто Обермейером.

В России и СССР тифы были серьёзной проблемой в годы Гражданской войны и Великой Отечественной войны. Массовые эпидемии сыпного тифа уносили сотни тысяч жизней. Разработка вакцин и антибиотиков в середине XX века позволила взять заболеваемость под контроль, однако спорадические случаи и локальные вспышки регистрируются до сих пор.

Классификация

Тифы делятся на три основные группы, различающиеся по возбудителю, механизму передачи и клинической картине:

Сыпной тиф

Сыпной тиф вызывается риккетсиями Rickettsia prowazekii. Переносчиком инфекции являются вши (преимущественно платяные, реже головные). Заражение происходит при втирании инфицированных фекалий вши в расчёсы на коже или при попадании на слизистые оболочки. Инкубационный период составляет 5—23 дня (в среднем 10—14 дней). Заболевание начинается остро с высокой температуры (до 40 °C), сильной головной боли, бессонницы, бреда. На 4—6-й день появляется характерная розеолезно-петехиальная сыпь на коже туловища и конечностей. Характерны поражения нервной системы (менингеальные симптомы, галлюцинации). Без лечения летальность достигает 10—20%, при своевременной антибиотикотерапии (тетрациклины, левомицетин) — менее 1%. После перенесённого заболевания формируется стойкий иммунитет, однако риккетсии могут сохраняться в организме годами, вызывая рецидив — болезнь Брилла.

Возвратный тиф

Возвратный тиф вызывается спирохетами рода Borrelia (наиболее известен Borrelia recurrentis). Переносчиком также являются вши (вшиный возвратный тиф) или клещи (клещевой возвратный тиф). Заболевание характеризуется чередованием приступов лихорадки (3—7 дней) и безлихорадочных периодов (4—8 дней). Во время приступа температура резко поднимается до 39—41 °C, появляются озноб, головная боль, мышечные боли, тошнота. После падения температуры наступает временное улучшение. Количество приступов может варьировать от 1—2 до 5—6. При отсутствии лечения летальность составляет 2—5%, при клещевых формах — ниже. Лечение проводится антибиотиками (пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины).

Брюшной тиф

Брюшной тиф вызывается бактерией Salmonella typhi. В отличие от сыпного и возвратного тифа, передаётся фекально-оральным механизмом — через загрязнённую воду, пищу, грязные руки. Инкубационный период составляет 7—25 дней (в среднем 10—14 дней). Заболевание начинается постепенно: нарастает слабость, головная боль, снижается аппетит, температура повышается ступенчато. Характерны бледность кожи, брадикардия (относительное замедление пульса), розеолёзная сыпь на животе и груди (на 8—10-й день), увеличение печени и селезёнки. Тяжесть состояния нарастает к концу первой недели. Возможны осложнения: кишечное кровотечение, перфорация язв тонкой кишки, перитонит. Без лечения летальность достигает 10—15%, при своевременной антибиотикотерапии (хлорамфеникол, ампициллин, фторхинолоны) — менее 1%. После выздоровления может формироваться хроническое бактерионосительство (около 3—5% переболевших).

Патогенез

Патогенез тифов различается в зависимости от возбудителя, но общим является поражение эндотелия сосудов и нервной ткани.

• Сыпной тиф: риккетсии проникают в кровь, фиксируются на эндотелии капилляров, вызывая васкулиты и тромбоваскулиты. Это приводит к нарушению микроциркуляции, появлению сыпи и поражению центральной нервной системы.
• Возвратный тиф: боррелии размножаются в крови, вызывая лихорадочные приступы. После первого приступа часть спирохет погибает, но некоторые сохраняются в тканях, вызывая рецидивы.
• Брюшной тиф: сальмонеллы проникают через лимфатический аппарат тонкой кишки, затем в кровь, вызывая бактериемию. Поражаются пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, что приводит к образованию язв в кишечнике. Токсинемия вызывает интоксикацию и поражение внутренних органов.

Клиническая картина

Общими признаками всех тифов являются:

• длительная лихорадка (от 1 до 3 недель);
• выраженная интоксикация (головная боль, слабость, апатия);
• поражение нервной системы (заторможенность, бред, галлюцинации, менингеальные симптомы);
• сыпь (при сыпном и брюшном тифе);
• увеличение печени и селезёнки.

Отличительные черты:

• Сыпной тиф: острое начало, высокая лихорадка, ранняя сыпь (4-6-й день), выраженные неврологические нарушения, гиперемия лица и конъюнктив.
• Возвратный тиф: приступообразное течение с резкими подъёмами и падениями температуры, ознобы, проливные поты.
• Брюшной тиф: постепенное начало, «тифозный статус» (заторможенность, бред, галлюцинации), розеолёзная сыпь, брадикардия, запоры или поносы, возможны кишечные кровотечения.

Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине, эпидемиологическом анамнезе (контакт с больными, укусы вшей, употребление некипячёной воды) и лабораторных методах:

• Сыпной тиф: серологические реакции (РСК, РИФ, ИФА с антигенами риккетсий), ПЦР крови.
• Возвратный тиф: микроскопия мазков крови (обнаружение боррелий), серология (реакция связывания комплемента), ПЦР.
• Брюшной тиф: бактериологический посев крови, кала, мочи, желчи (выделение Salmonella typhi), серология (реакция Видаля, РПГА), ПЦР.

Лечение

Лечение всех форм тифа проводится в стационаре (инфекционное отделение). Основу составляет антибиотикотерапия:

• Сыпной тиф: тетрациклин, доксициклин, левомицетин.
• Возвратный тиф: пенициллин, тетрациклин, эритромицин, цефтриаксон.
• Брюшной тиф: хлорамфеникол (левомицетин), ампициллин, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.

Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию (внутривенное введение растворов), коррекцию водно-электролитного баланса, при необходимости — глюкокортикоиды (при тяжёлых формах). При брюшном тифе важно соблюдение диеты (механически и химически щадящая) для предотвращения перфорации кишечника.

Профилактика

Профилактические меры включают:

• санитарно-гигиенические мероприятия (контроль за водоснабжением, очистка сточных вод, мытьё рук, кипячение воды и молока);
• борьба с педикулёзом (санитарная обработка, дезинфекция одежды и постельного белья);
• вакцинация (существуют вакцины против брюшного тифа — живая и химическая; против сыпного тифа — инактивированная вакцина; против возвратного тифа вакцины не применяются);
• изоляция больных, карантинные мероприятия в очагах инфекции;
• выявление и санация бактерионосителей (при брюшном тифе).

Эпидемиология и современное состояние

В России и большинстве развитых стран заболеваемость тифами находится на спорадическом уровне. Брюшной тиф регистрируется преимущественно в странах с жарким климатом и низким уровнем санитарии (Южная Азия, Африка, Латинская Америка). Сыпной и возвратный тифы встречаются в очагах антисанитарии, среди бездомных, в местах лишения свободы, в зонах военных конфликтов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает ежегодную заболеваемость брюшным тифом в 11—20 миллионов случаев с 128—161 тысячами летальных исходов (данные на 2019 год). Сыпной тиф регистрируется в странах Африки, Азии, Южной Америки, а также в некоторых регионах Восточной Европы. В России ежегодно фиксируются единичные завозные случаи брюшного тифа и редкие случаи сыпного тифа (в основном болезнь Брилла).

Источники

1. Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
2. Шувалова Е. П. Инфекционные болезни. — М.: Медицина, 2005.
3. Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Волжанин В. М. Руководство по инфекционным болезням. — СПб.: Фолиант, 2003.
4. Всемирная организация здравоохранения. Брюшной тиф. Информационный бюллетень. — 2019.
5. Raoult D., Roux V. Rickettsioses as paradigms of new or emerging infectious diseases // Clinical Microbiology Reviews. — 1997. — Vol. 10, № 4. — P. 694–719.
6. Parry C. M., Hien T. T., Dougan G., White N. J., Farrar J. J. Typhoid fever // New England Journal of Medicine. — 2002. — Vol. 347, № 22. — P. 1770–1782.