Трансфеморальная ампутация

Трансфеморальная ампутация — это хирургическая операция по удалению нижней конечности на уровне бедренной кости, между тазобедренным и коленным суставами. Относится к категории высоких ампутаций нижних конечностей, так как после её выполнения утрачивается коленный сустав, что существенно изменяет биомеханику ходьбы и требует сложного протезирования.

Классификация и анатомические уровни

Трансфеморальные ампутации классифицируются по уровню пересечения бедренной кости относительно её длины и места прикрепления ключевых мышц:

• Чрезвертельная ампутация (экзартикуляция в тазобедренном суставе) — удаление всей бедренной кости; формально не является трансфеморальной, но функционально близка к ней.
• Высокая ампутация бедра — культя составляет менее 35 % длины бедренной кости, обычно в верхней трети.
• Ампутация на среднем уровне — культя длиной от 35 % до 60 % бедра, наиболее распространённый вариант.
• Низкая ампутация бедра (надмыщелковая) — культя более 60 % длины, сохраняется часть дистального отдела бедра, что улучшает условия для протезирования.

Ключевым анатомическим ориентиром является место прикрепления приводящих мышц бедра (в первую очередь большой приводящей мышцы). При сохранении их дистального прикрепления удаётся избежать формирования варусной деформации культи, что критически важно для последующей опороспособности.

Показания и противопоказания

Показания

Операция выполняется только при невозможности сохранить конечность или при угрозе жизни пациента. Основные показания:

• Сосудистая патология (60–80 % всех случаев): критическая ишемия нижних конечностей на фоне атеросклероза, сахарного диабета, тромбозов и эмболий магистральных артерий.
• Травмы (10–20 %): размозжение конечности, отрыв, не подлежащий реплантации, тяжёлые открытые переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка.
• Злокачественные новообразования (5–10 %): саркомы костей и мягких тканей, не поддающиеся органосохраняющему лечению.
• Инфекции: некротизирующий фасциит, газовая гангрена, остеомиелит с неэффективностью антибактериальной терапии.
• Врождённые деформации и последствия ожогов — редко.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к трансфеморальной ампутации практически нет, так как операция часто выполняется по жизненным показаниям. Относительными противопоказаниями считаются:

• Терминальное состояние пациента (если ампутация не является единственным шансом на спасение).
• Некорригируемая коагулопатия.
• Обширное инфицирование тканей выше предполагаемого уровня ампутации (требуется более высокая ампутация).

Хирургическая техника

Операция проводится под общей или регионарной анестезией. Основные этапы вмешательства:

1. Разрез кожи и подкожной клетчатки — обычно используют лоскутный способ: передний и задный лоскуты (или латеральные) равной длины, чтобы рубец оказался на дистальном конце культи или смещён кзади.
2. Пересечение мышц — мышцы рассекают на 3–5 см дистальнее предполагаемого уровня распила кости. При этом стремятся сохранить мышцы-антагонисты для создания сбалансированной мышечной муфты.
3. Обработка сосудисто-нервного пучка: магистральные артерии и вены перевязывают отдельно, нервы (седалищный, бедренный) пересекают высоко и обрабатывают для предотвращения невром.
4. Остеотомия — бедренную кость перепиливают пилой Джильи или осцилляторной пилой, край кости сглаживают рашпилем.
5. Миопластика — мышцы сшивают над костным опилом, формируя мышечную муфту, которая обеспечивает амортизацию при протезировании.
6. Ушивание раны с дренированием.

Современная техника (по методике Бургесса) предполагает создание миофасциального лоскута, что улучшает кровоснабжение культи и снижает риск некроза.

Послеоперационный период и реабилитация

Ранний послеоперационный период (1–2 недели)

• Контроль гемостаза, профилактика инфекций (антибиотики).
• Обезболивание, в том числе регионарное (эпидуральная анальгезия).
• Ранняя мобилизация: пациенту разрешают садиться в постели на 2–3 день, затем — вставать с опорой на здоровую ногу и костыли.
• Формирование культи: бинтование эластичным бинтом или использование компрессионного трикотажа для уменьшения отёка.

Поздний послеоперационный период (от 2 недель до 3 месяцев)

• Лечебная физкультура: укрепление мышц культи, здоровой конечности, плечевого пояса.
• Массаж и физиотерапия (электростимуляция мышц, магнитотерапия).
• Психологическая поддержка — работа с психологом или в группах взаимопомощи.

Протезирование

К протезированию приступают после полного заживления раны и стабилизации объёма культи (обычно через 4–8 недель). Основные типы протезов:

• Учебный (тренировочный) протез — временный, для обучения ходьбе.
• Постоянный модульный протез — состоит из культеприёмника (индивидуально изготовленного), коленного модуля (механический, пневматический, микропроцессорный), трубки и стопы.
• Спортивные протезы — облегчённые, для бега, плавания, велоспорта.

Современные микропроцессорные коленные модули (например, C-Leg, Genium) позволяют пациентам ходить с почти естественной походкой, спускаться по лестнице и заниматься спортом.

Осложнения

Осложнения делятся на ранние и поздние:

Ранние

• Кровотечение, гематома.
• Инфекция раны (поверхностная или глубокая).
• Некроз краёв кожных лоскутов.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии.

Поздние

• Фантомно-болевой синдром — боль в отсутствующей конечности, встречается у 50–80 % пациентов. Лечение: медикаментозное (габапентин, амитриптилин), физиотерапия, зеркальная терапия.
• Фантомные ощущения — неболезненные ощущения (чувство, что нога всё ещё есть).
• Контрактуры — чаще сгибательно-отводящая контрактура тазобедренного сустава из-за длительного сидения.
• Неврома — болезненное утолщение пересечённого нерва.
• Остеофиты — костные разрастания на опиле бедренной кости.
• Пролежни и натирания из-за некачественного протезирования.

Психосоциальные аспекты

Трансфеморальная ампутация является тяжёлой инвалидизирующей операцией. Пациенты сталкиваются с:

• Потерей опороспособности и необходимостью переучиваться ходить.
• Изменением образа тела (body image).
• Социальной стигматизацией.
• Риском развития депрессии и посттравматического стрессового расстройства.

В России действует система медико-социальной экспертизы, по результатам которой пациенту присваивается группа инвалидности (чаще всего вторая или первая) и предоставляется бесплатное протезирование в рамках программы государственных гарантий.

История

Первые описания ампутации бедра встречаются в трудах Гиппократа (V–IV века до н. э.), но до XVI века операция почти всегда заканчивалась летальным исходом из-за кровотечения и инфекции. В 1529 году французский хирург Амбруаз Паре впервые применил перевязку сосудов вместо прижигания, что снизило смертность. В XIX веке с внедрением антисептики (Джозеф Листер) и наркоза ампутации стали более безопасными. В XX веке ключевой вклад внесли разработки протезов (в том числе после Второй мировой войны) и внедрение миопластических методик.

Интересные факты

• В англоязычной литературе трансфеморальную ампутацию часто называют «above-knee amputation» (AKA).
• Спортсмены с трансфеморальной ампутацией участвуют в Паралимпийских играх (лёгкая атлетика, плавание, лыжные гонки, велоспорт).
• В России ежегодно выполняется около 10–12 тысяч ампутаций нижних конечностей, из них примерно 30–40 % — трансфеморальные.

Источники

1. Хирургия ампутаций и протезирование / Под ред. В. И. Филатова. — М.: Медицина, 2005.
2. Национальное руководство по травматологии и ортопедии / Под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Клинические рекомендации «Ампутации нижних конечностей» (Российское общество хирургов, 2020).
4. Burgess E. M., Romano R. L., Zettl J. H. The Management of Lower Extremity Amputations. — Washington, 1969.
5. Smith D. G., Michael J. W., Bowker J. H. Atlas of Amputations and Limb Deficiencies. — 3rd ed. — AAOS, 2004.