Тремор рук

Тремор рук — это непроизвольные ритмичные колебательные движения кистей и пальцев рук, возникающие вследствие поочерёдных или синхронных сокращений мышц-антагонистов. Тремор относится к наиболее распространённым двигательным расстройствам и может быть как физиологическим (нормальным) состоянием, так и симптомом различных неврологических, эндокринных или иных заболеваний. В зависимости от причины, частоты и амплитуды колебаний, тремор рук классифицируется на несколько основных типов, различающихся по механизму возникновения, клинической картине и подходам к лечению.

Классификация

По условиям возникновения

Основным критерием классификации тремора является его связь с двигательной активностью. Выделяют:

• Тремор покоя — возникает в расслабленных мышцах, когда рука свободно лежит на колене или подлокотнике. Характерен для болезни Паркинсона и других синдромов паркинсонизма. Движения напоминают «скатывание пилюль» или «счёт монет».
• Постуральный тремор — проявляется при удержании конечности в определённой позе (например, при вытянутых вперёд руках). Типичен для эссенциального тремора, а также может усиливаться при тревоге, усталости или приёме некоторых лекарств.
• Кинетический (интенционный) тремор — возникает при целенаправленных движениях, например, при попытке дотронуться пальцем до носа. Амплитуда колебаний нарастает по мере приближения к цели. Является классическим признаком поражения мозжечка и его связей.
• Изометрический тремор — развивается при произвольном сокращении мышц без движения (например, при сжатии кулака или удержании тяжёлого предмета).

По частоте и амплитуде

Тремор рук может быть низкочастотным (3–5 Гц), среднечастотным (5–7 Гц) и высокочастотным (8–12 Гц и выше). Амплитуда колебаний варьирует от едва заметного дрожания до грубых размашистых движений, нарушающих способность к самообслуживанию.

Этиология и патогенез

Физиологический тремор

Физиологический тремор присутствует у всех здоровых людей, но обычно имеет очень малую амплитуду и не заметен невооружённым глазом. Его частота составляет 8–12 Гц. Усиление физиологического тремора может происходить под влиянием:

• физического переутомления;
• эмоционального стресса, тревоги;
• употребления кофеина, алкоголя, никотина;
• приёма некоторых лекарственных средств (бета-адреномиметиков, антидепрессантов, кортикостероидов);
• гипогликемии (снижения уровня глюкозы в крови);
• лихорадки.

Патологический тремор

Патологический тремор является симптомом или самостоятельным заболеванием. Основные причины:

• Эссенциальный тремор — наиболее распространённое экстрапирамидное заболевание, проявляющееся преимущественно постуральным и кинетическим тремором рук. Часто носит наследственный характер (аутосомно-доминантный тип наследования). В отличие от болезни Паркинсона, тремор при эссенциальном треморе обычно двусторонний, симметричный и усиливается при движении.
• Болезнь Паркинсона — нейродегенеративное заболевание, при котором тремор покоя (типа «счёт монет») является одним из кардинальных симптомов. Часто сочетается с ригидностью, брадикинезией и постуральной неустойчивостью.
• Мозжечковый тремор — возникает при поражении мозжечка или его афферентных/эфферентных путей (инсульты, опухоли, рассеянный склероз, черепно-мозговая травма). Характеризуется низкочастотным (3–5 Гц) интенционным тремором.
• Психогенный тремор — развивается на фоне психических расстройств (тревожные расстройства, конверсионное расстройство). Отличается вариабельностью, исчезновением при отвлечении внимания и несоответствием классическим неврологическим паттернам.
• Метаболические и токсические причины — гипертиреоз (тиреотоксический тремор), печёночная или почечная недостаточность, отравление солями тяжёлых металлов (ртуть, свинец), алкогольная абстиненция.
• Лекарственно-индуцированный тремор — возникает как побочный эффект нейролептиков, лития, вальпроатов, амиодарона, некоторых антигистаминных препаратов.

Диагностика

Диагностика тремора рук включает:

• Клинический осмотр — оценка типа, частоты и амплитуды тремора в покое, при поддержании позы и при выполнении целенаправленных движений. Невролог проводит специальные пробы (пальце-носовая, коленно-пяточная, проба с вытянутыми руками).
• Анамнез — выяснение семейной истории, времени начала, связи с приёмом лекарств, сопутствующих симптомов (скованность, замедленность движений, нарушение походки).
• Инструментальные методы — электрофизиологическое исследование (акселерометрия, электромиография) позволяет объективно оценить частоту и амплитуду колебаний. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показана при подозрении на структурное поражение (опухоль, инсульт, рассеянный склероз). Допплерография сосудов головы и шеи, а также лабораторные анализы (тиреоидные гормоны, уровень глюкозы, электролиты, токсикологический скрининг) назначаются для исключения метаболических и сосудистых причин.

Лечение

Немедикаментозные методы

• Устранение провоцирующих факторов (кофеин, алкоголь, стресс).
• Физиотерапия и лечебная физкультура, направленные на улучшение координации и мышечного контроля.
• Эрготерапия — обучение использованию утяжелённых столовых приборов, специальных ручек, фиксаторов для кисти.
• В некоторых случаях эффективна ботулинотерапия (инъекции ботулотоксина в мышцы-агонисты) для уменьшения амплитуды тремора.

Медикаментозная терапия

Выбор препарата зависит от типа тремора:

• Эссенциальный тремор — препаратами первой линии являются бета-адреноблокаторы (пропранолол) и противоэпилептические средства (примидон). При неэффективности могут применяться бензодиазепины (клоназепам) или топирамат.
• Тремор при болезни Паркинсона — основой лечения являются препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов, антихолинергические средства (тригексифенидил).
• Мозжечковый тремор — плохо поддаётся медикаментозной коррекции. Могут использоваться изониазид, клоназепам, а также ботулинотерапия.
• Психогенный тремор — требует психотерапии, иногда — назначения антидепрессантов или анксиолитиков.

Хирургическое лечение

При тяжёлых, резистентных к терапии формах тремора (прежде всего эссенциального и паркинсонического) применяется глубокая стимуляция мозга (DBS) — имплантация электродов в вентральное промежуточное ядро таламуса. Метод позволяет значительно уменьшить тремор у большинства пациентов. В редких случаях проводится таламотомия (стереотаксическая деструкция таламического ядра).

Прогноз

Прогноз зависит от этиологии. Физиологический и усиленный физиологический тремор обычно обратимы при устранении причины. Эссенциальный тремор медленно прогрессирует, но не сокращает продолжительность жизни; однако может существенно ухудшать её качество, затрудняя письмо, приём пищи и профессиональную деятельность. Тремор при болезни Паркинсона является прогрессирующим симптомом, но хорошо поддаётся терапии леводопой на ранних стадиях. Мозжечковый тремор часто остаётся стойким и плохо поддаётся лечению.

Источники

1. Deuschl G., Bain P., Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Movement Disorders, 1998.
2. Bhatia K.P., Bain P., Bajaj N. et al. Consensus Statement on the classification of tremors. Movement Disorders, 2018.
3. Elble R.J. Tremor: clinical features, pathophysiology, and treatment. Neurologic Clinics, 2009.
4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Louis E.D., Ferreira J.J. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Movement Disorders, 2010.