Твёрдый шанкр

Твёрдый шанкр — это первичный клинический проявление сифилиса, представляющее собой безболезненную язву или эрозию, возникающую на месте внедрения бледной трепонемы (Treponema pallidum) в организм. Твёрдый шанкр является ключевым диагностическим признаком первичного периода сифилиса и, как правило, появляется через 3–90 дней (в среднем 3–4 недели) после инфицирования.

Этиология и патогенез

Возбудителем сифилиса является грамотрицательная спирохета — бледная трепонема. Передача инфекции происходит преимущественно половым путём, реже — бытовым (через предметы личной гигиены, поцелуи) или трансплацентарно (от матери к плоду). Трепонема проникает в организм через микротравмы кожи или слизистых оболочек. В месте внедрения начинается местная воспалительная реакция, которая приводит к образованию твёрдого шанкра. В течение нескольких часов после инокуляции бактерии распространяются по лимфатическим сосудам, достигая регионарных лимфатических узлов, что вызывает их увеличение (регионарный лимфаденит).

Клиническая картина

Характеристики твёрдого шанкра

Твёрдый шанкр обладает рядом отличительных признаков, позволяющих отличить его от других язвенных поражений:

• Локализация: наиболее часто — на половых органах (головка полового члена, крайняя плоть, большие и малые половые губы, шейка матки), реже — в области ануса, на слизистой оболочке рта (губы, язык, миндалины), на пальцах рук.
• Размеры: от 2–3 мм до 2–3 см в диаметре, в среднем 1–2 см.
• Форма: округлая или овальная, с чёткими, ровными краями, не склонная к слиянию.
• Дно: ровное, гладкое, блестящее, ярко-красного или мясо-красного цвета, иногда с сероватым налётом.
• Основание: плотное, хрящевидной консистенции, что дало название «твёрдый» шанкр (в отличие от мягкого шанкра, вызываемого Haemophilus ducreyi).
• Болезненность: безболезненный, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. При пальпации или травматизации может возникать незначительная болезненность.
• Количество: чаще всего одиночный, но возможно появление 2–3 шанкров (так называемые «целующиеся» шанкры при расположении на соприкасающихся поверхностях).
• Течение: без лечения заживает самостоятельно через 3–6 недель, не оставляя рубца (при эрозивной форме) или оставляя тонкий атрофический рубец (при язвенной форме). Однако исчезновение шанкра не означает выздоровления — инфекция переходит во вторичную стадию.

Атипичные формы

В некоторых случаях твёрдый шанкр может иметь нетипичную клиническую картину:

• Индуративный отёк — плотный, безболезненный отёк в области половых органов (чаще у женщин — большие половые губы, у мужчин — крайняя плоть), не оставляющий ямки при надавливании.
• Шанкр-амигдалит — одностороннее увеличение и уплотнение миндалины без изъязвления, напоминающее ангину, но без боли и гиперемии.
• Шанкр-панариций — поражение пальца руки, проявляющееся болезненным отёком, покраснением и образованием язвы на ногтевой фаланге, что часто ошибочно принимают за обычный панариций.
• Герпетиформный шанкр — множественные мелкие эрозии, напоминающие герпетическое высыпание.

Регионарный лимфаденит

Через 7–10 дней после появления твёрдого шанкра развивается регионарный лимфаденит (так называемый «бубон»). Увеличиваются ближайшие к месту поражения лимфатические узлы (например, паховые при генитальной локализации). Лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей и между собой, кожа над ними не изменена. Лимфаденит сохраняется в течение нескольких недель после заживления шанкра.

Диагностика

Диагноз твёрдого шанкра устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза и лабораторных исследований. Основные методы:

1. Микроскопия — исследование отделяемого шанкра или пунктата лимфатического узла в тёмном поле зрения на наличие бледных трепонем. Метод эффективен в первые 2–3 недели заболевания.
2. Серологические реакции — нетрепонемные тесты (реакция Вассермана, RPR, VDRL) становятся положительными через 4–6 недель после заражения. Трепонемные тесты (РИФ, ИФА, РПГА) подтверждают диагноз.
3. ПЦР — высокочувствительный метод, позволяющий выявить ДНК возбудителя в биологическом материале.

Дифференциальная диагностика проводится с мягким шанкром (шанкроидом), генитальным герпесом, травматической эрозией, раком кожи, туберкулёзной язвой, баланитом.

Лечение

Лечение твёрдого шанкра направлено на эрадикацию бледной трепонемы и предотвращение прогрессирования сифилиса. Основной препарат — пенициллин (бензилпенициллин, бициллин). При аллергии на пенициллин применяют цефтриаксон, доксициклин, тетрациклин, азитромицин. Лечение проводится строго под контролем врача-дерматовенеролога, с последующим серологическим контролем в течение 1–2 лет. Половые партнёры пациента подлежат обязательному обследованию и лечению.

Прогноз и осложнения

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный — твёрдый шанкр заживает в течение 1–2 недель, серологические реакции становятся отрицательными. При отсутствии лечения или неполном курсе терапии сифилис переходит во вторичную стадию, характеризующуюся кожными высыпаниями, поражением внутренних органов и нервной системы. Поздние осложнения включают нейросифилис, сифилитический аортит, гуммы, поражение суставов и костей.

Исторические сведения

Термин «твёрдый шанкр» введён в медицинскую практику в XIX веке для разграничения сифилитической язвы и мягкого шанкра (шанкроида), вызываемого Haemophilus ducreyi. До открытия возбудителя сифилиса в 1905 году Эрихом Гофманом и Фрицем Шаудином диагностика основывалась исключительно на клинических признаках. В России значительный вклад в изучение сифилиса и его первичных проявлений внесли дерматовенерологи, такие как В. М. Тарновский, А. Г. Полотебнов, И. И. Мечников (совместно с Эмилем Ру проводил эксперименты по заражению обезьян).

Эпидемиология

Сифилис, включая его первичную стадию, остаётся актуальной проблемой здравоохранения во всём мире. В России заболеваемость сифилисом регистрируется на уровне 10–15 случаев на 100 000 населения (данные Роспотребнадзора на 2020–2023 годы). Наиболее высокие показатели отмечаются среди лиц 20–40 лет, ведущих беспорядочную половую жизнь, а также среди потребителей инъекционных наркотиков. В последние годы наблюдается рост числа случаев сифилиса, в том числе первичного, что связано с недостаточной профилактикой и снижением настороженности населения.

Профилактика

Профилактика твёрдого шанкра и сифилиса в целом включает:

• Использование барьерных методов контрацепции (презервативы) при всех видах половых контактов.
• Избегание случайных половых связей.
• Регулярное обследование на ИППП, особенно при смене полового партнёра.
• Своевременное обращение к врачу при появлении любых язвенных или эрозивных элементов на коже и слизистых.
• Обязательное лечение половых партнёров в случае выявления инфекции.

Источники

1. Клинические рекомендации «Сифилис» (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).
2. Инфекции, передаваемые половым путем: руководство для врачей / под ред. В. И. Кисиной, К. И. Плахова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом (Минздрав РФ, 2016).
4. Holmes K. K. et al. Sexually Transmitted Diseases. — 4th ed. — McGraw-Hill, 2008.
5. Данные Роспотребнадзора о заболеваемости сифилисом в Российской Федерации (2019–2023).