Вестибулярный нейронит

Вестибулярный нейронит — это воспалительное заболевание вестибулярного нерва (VIII пара черепных нервов), которое проявляется внезапным приступом системного головокружения, нарушением равновесия и вегетативными симптомами (тошнота, рвота) при отсутствии снижения слуха или шума в ушах. Заболевание относится к периферическим вестибулопатиям и является одной из наиболее частых причин острого вестибулярного синдрома.

Этиология и патогенез

Точная причина вестибулярного нейронита до конца не установлена, однако ведущей считается вирусная теория. Предполагается, что заболевание развивается вследствие реактивации латентной вирусной инфекции (чаще всего вируса простого герпеса 1-го типа (HSV-1) или вируса ветряной оспы (VZV)) в вестибулярном ганглии (ганглии Скарпа) или непосредственно в вестибулярном нерве. В пользу вирусной этиологии свидетельствует частое возникновение нейронита после или во время респираторных инфекций, а также сезонность заболеваемости.

Воспалительный процесс приводит к отёку, демиелинизации и нарушению проведения нервных импульсов по вестибулярному нерву. В результате поражённое ухо перестаёт передавать в мозг информацию о положении и движении головы, что вызывает резкий дисбаланс между сигналами от здорового и больного лабиринта. Мозг интерпретирует этот дисбаланс как вращение, что и порождает головокружение.

В отличие от лабиринтита, при вестибулярном нейроните воспаление ограничивается нервом и не затрагивает структуры внутреннего уха — улитку, поэтому слуховая функция, как правило, не страдает.

Эпидемиология

Вестибулярный нейронит является распространённым заболеванием. По разным данным, его частота составляет от 3,5 до 15 случаев на 100 000 населения в год. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на возраст 30–60 лет. У детей встречается реже, но описаны случаи, в том числе после перенесённых детских инфекций (корь, краснуха, эпидемический паротит). Пол не имеет существенного значения, хотя некоторые исследования отмечают лёгкое преобладание женщин.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется острым началом. Основные симптомы:

• Системное головокружение: Внезапное ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела, часто описываемое как «карусель» или «падение в пропасть». Головокружение достигает максимальной интенсивности в течение нескольких минут или часов и сохраняется от нескольких дней до нескольких недель, постепенно уменьшаясь.
• Нистагм: Непроизвольные ритмичные движения глазных яблок. При вестибулярном нейроните нистагм, как правило, спонтанный, горизонтальный или горизонтально-ротаторный, направленный в сторону здорового уха. Он усиливается при взгляде в сторону здорового уха и ослабевает при фиксации взора.
• Вегетативные проявления: Выраженная тошнота, многократная рвота, бледность кожных покровов, потливость, колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений.
• Нарушение равновесия: Неустойчивость, ощущение «пьяной походки», невозможность удержать равновесие в положении стоя или сидя. Пациенты часто стремятся принять вынужденное положение (лёжа на боку, не поворачивая головы).
• Отсутствие слуховых симптомов: Ключевой дифференциально-диагностический признак. Снижение слуха, шум или заложенность в ухе не характерны для вестибулярного нейронита. Их наличие указывает на другое заболевание (например, лабиринтит или болезнь Меньера).

Симптомы усиливаются при любых движениях головы и стихают в покое. Острый период длится от нескольких дней до 2–3 недель. Затем наступает период компенсации, в течение которого головокружение постепенно проходит, но может сохраняться некоторая неустойчивость и чувство «тумана» в голове в течение нескольких месяцев.

Диагностика

Диагноз ставится на основании характерной клинической картины, данных анамнеза и результатов инструментальных исследований. Основная задача — исключить другие, более опасные причины острого головокружения (инсульт, опухоль, рассеянный склероз).

Анамнез и физикальное обследование

Врач (невролог или оториноларинголог) собирает жалобы, выясняет наличие предшествующей инфекции, оценивает характер нистагма. Проводится проба Хальмаги (тест импульсного поворота головы): при быстром пассивном повороте головы пациента в сторону поражённого уха врач наблюдает корригирующую саккаду (быстрое движение глаз обратно к цели), что свидетельствует о нарушении вестибуло-окулярного рефлекса.

Инструментальные методы

• Видеонистагмография (ВНГ): Объективная регистрация нистагма, оценка его характера и направления.
• Калорическая проба: Орошение слухового прохода тёплой или холодной водой/воздухом. При вестибулярном нейроните на поражённой стороне наблюдается значительное снижение или отсутствие вестибулярного ответа (парез или паралич лабиринта). Это один из наиболее информативных тестов.
• Аудиометрия: Проводится для исключения поражения улитки. При нейроните слух остаётся нормальным.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Выполняется при атипичном течении, наличии очаговой неврологической симптоматики, подозрении на центральную вестибулопатию (инсульт в стволе мозга или мозжечке). МРТ позволяет исключить опухоли, демиелинизирующие процессы и сосудистые поражения.

Лечение

Лечение вестибулярного нейронита направлено на купирование острого приступа головокружения, уменьшение вегетативных симптомов и ускорение вестибулярной компенсации. Госпитализация показана при выраженной рвоте, риске дегидратации, невозможности самостоятельного передвижения.

Медикаментозная терапия

• Вестибулярные супрессанты: Препараты, подавляющие активность вестибулярной системы. Используются коротким курсом (не более 3–5 дней) в остром периоде. К ним относятся: дименгидринат, меклозин, бетагистин (эффективность бетагистина при остром приступе дискутабельна, чаще применяется для поддержки компенсации). Бензодиазепины (диазепам, клоназепам) также обладают вестибулярным супрессивным действием, но могут вызывать привыкание.
• Противорвотные средства: Метоклопрамид, ондансетрон — для купирования тошноты и рвоты.
• Кортикостероиды: Метилпреднизолон или преднизолон могут быть назначены в остром периоде для уменьшения воспаления и отёка нерва. Их эффективность в отношении полного восстановления вестибулярной функции остаётся предметом дискуссий, но они могут сократить длительность острой фазы.
• Противовирусные препараты: Ацикловир или валацикловир назначаются редко, только при доказанной герпетической этиологии (например, при синдроме Рамзи-Ханта — опоясывающий герпес уха). Рутинное применение не рекомендуется.

Вестибулярная реабилитация

После стихания острого приступа ключевое значение приобретает вестибулярная гимнастика (реабилитация). Она включает комплекс упражнений, направленных на стимуляцию центральных механизмов компенсации, тренировку зрительно-вестибулярного взаимодействия и улучшение равновесия. Упражнения (например, повороты головы, перевод взгляда, ходьба с поворотами) выполняются регулярно, постепенно усложняясь. Вестибулярная реабилитация значительно ускоряет восстановление и снижает риск хронической неустойчивости.

Прогноз и осложнения

Прогноз при вестибулярном нейроните в целом благоприятный. У большинства пациентов острые симптомы проходят в течение 1–3 недель. Однако полное восстановление функции вестибулярного нерва происходит не всегда. Примерно у 30–50% пациентов остаточные явления в виде несистемного головокружения, неустойчивости, чувства «покачивания» при ходьбе или в транспорте могут сохраняться от нескольких месяцев до года.

Осложнением является развитие хронической вестибулярной недостаточности и позиционного головокружения (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — ДППГ) — вторичного состояния, возникающего из-за отрыва отолитов в результате воспаления и нарушения микроциркуляции. Рецидивы вестибулярного нейронита встречаются редко (менее чем в 5% случаев).

Дифференциальная диагностика

Вестибулярный нейронит необходимо отличать от других заболеваний, проявляющихся острым головокружением:

• Лабиринтит: Воспаление внутреннего уха, сопровождается снижением слуха и шумом в ухе.
• Болезнь Меньера: Приступообразное головокружение, сочетающееся с флюктуирующим снижением слуха, шумом и заложенностью в ухе.
• Вестибулярная мигрень: Головокружение, связанное с приступами головной боли, фото- и фонофобией.
• Центральные вестибулопатии: Инсульт ствола мозга или мозжечка, транзиторная ишемическая атака, рассеянный склероз. Характеризуются наличием очаговой неврологической симптоматики (двоение, дизартрия, атаксия, парезы), центральным нистагмом.
• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ): Кратковременные (до 30–60 секунд) приступы головокружения при перемене положения головы, купирующиеся после выполнения позиционных маневров.

Источники

1. Baloh, R. W., & Honrubia, V. (2011). Clinical Neurophysiology of the Vestibular System (4th ed.). Oxford University Press.
2. Strupp, M., & Brandt, T. (2013). Vestibular neuritis. Handbook of Clinical Neurology, 113, 1445–1450.
3. Jeong, S. H., Kim, H. J., & Kim, J. S. (2013). Vestibular neuritis. Seminars in Neurology, 33(3), 185–194.
4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению вестибулярного нейронита (Российское общество неврологов, 2021).
5. Halmagyi, G. M., & Curthoys, I. S. (1988). A clinical sign of canal paresis. Archives of Neurology, 45(7), 737–739.