Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение¶

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — это распространённое заболевание внутреннего уха, характеризующееся кратковременными приступами системного головокружения, возникающими при изменении положения головы. Относится к периферическим вестибулярным расстройствам и является одной из наиболее частых причин головокружения у взрослых. Заболевание не представляет угрозы для жизни, однако значительно снижает её качество из-за риска падений и тревожных расстройств.

¶Этиология и патогенез

¶Причины возникновения

В основе ДППГ лежит образование и перемещение отолитов (кристаллов карбоната кальция) в полукружных каналах вестибулярного аппарата. В норме отолиты находятся в преддверии внутреннего уха, но при различных патологических процессах они могут смещаться в каналы, вызывая раздражение рецепторов.

Основные причины:

Идиопатическая форма (наиболее частая) — у 50–70 % пациентов точная причина не устанавливается. Чаще встречается у женщин старше 50 лет.
Посттравматическая — после черепно-мозговых травм, особенно при ударах по голове или резких ускорениях (например, в автомобильных авариях).
Постинфекционная — после перенесённых лабиринтитов, средних отитов, вирусных инфекций.
Вторичная — на фоне других заболеваний внутреннего уха (болезнь Меньера, вестибулярный нейронит) или после хирургических вмешательств на ухе.

¶Патофизиология

Отолиты, попадая в полукружный канал, под действием силы тяжести перемещаются при изменении положения головы. Это вызывает смещение эндолимфы и раздражение волосковых клеток ампулярного рецептора, что мозг воспринимает как вращение. При ДППГ поражается чаще всего задний полукружный канал (до 90 % случаев), реже — горизонтальный (около 10 %) и передний (менее 1 %).

¶Клиническая картина

¶Симптомы

Основной симптом — приступы вращательного головокружения, длящиеся от нескольких секунд до 1–2 минут. Головокружение возникает строго при определённых движениях:

повороте в постели с боку на бок;
запрокидывании головы назад (например, при мытье волос в парикмахерской или при взгляде вверх);
наклоне головы вниз;
резком вставании из положения лёжа.

Сопутствующие симптомы:

тошнота, реже рвота;
чувство неустойчивости;
нистагм (непроизвольные ритмичные движения глазных яблок) — ключевой диагностический признак;
вегетативные реакции (потливость, бледность, учащение пульса).

Между приступами пациент чувствует себя удовлетворительно, хотя может сохраняться лёгкая неустойчивость. Отсутствуют неврологические симптомы (нарушения речи, слабость в конечностях, онемение) и потеря слуха, что отличает ДППГ от центральных вестибулярных расстройств.

¶Течение

Заболевание имеет рецидивирующее течение. Приступы могут возникать ежедневно или с интервалами в несколько недель. Без лечения ДППГ может самостоятельно разрешиться через 1–3 месяца, но часто рецидивирует. У некоторых пациентов наблюдается хроническая форма с частыми обострениями.

¶Диагностика

¶Клиническое обследование

Диагноз ставится на основании характерного анамнеза и провокационных проб. Основным методом является позиционный тест (проба Дикса — Холлпайка):

Пациент сидит на кушетке, врач поворачивает его голову на 45° в сторону предполагаемого поражённого уха.
Пациента быстро укладывают на спину, запрокидывая голову за край кушетки на 30°.
При положительном тесте через 1–10 секунд возникает головокружение и характерный нистагм (ротаторный или вертикальный), который длится не более 30 секунд.

Для горизонтального канала используется тест вращения головы в положении лёжа (проба МакКлюра — Пагнини).

¶Инструментальные методы

Видеонистагмография — регистрация нистагма с помощью видеокамер для точной оценки его параметров.
Вестибулярные вызванные миогенные потенциалы — могут помочь исключить другие вестибулярные расстройства.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — проводится при атипичных симптомах (головокружение более 2 минут, наличие неврологических симптомов) для исключения центральных причин (опухоли, инсульт, рассеянный склероз).

¶Дифференциальная диагностика

ДППГ необходимо отличать от:

центрального позиционного головокружения (при поражении ствола мозга или мозжечка);
вестибулярного нейронита;
болезни Меньера;
транзиторных ишемических атак;
ортостатической гипотензии.

¶Лечение

¶Репозиционные маневры

Основной метод лечения — выполнение специальных упражнений, направленных на перемещение отолитов из полукружного канала обратно в преддверие. Маневры выполняются врачом или обученным специалистом. Эффективность достигает 80–95 % при правильном выполнении.

Наиболее распространённые маневры:

Маневр Эпли — для заднего полукружного канала. Состоит из последовательных поворотов головы и туловища в положении лёжа. Каждое положение фиксируется на 30–60 секунд до исчезновения нистагма.
Маневр Семонта — также для заднего канала, выполняется быстрым переворотом пациента с боку на бок.
Маневр Барбекю — для горизонтального канала, включает вращение пациента вокруг продольной оси на 360°.
Маневр Гуфони — для переднего канала.

После маневра пациенту рекомендуется в течение 24–48 часов избегать резких движений головой, спать с приподнятым изголовьем, не наклоняться вниз.

¶Медикаментозная терапия

Лекарственные средства не устраняют причину ДППГ, но могут применяться для купирования симптомов:

вестибулярные супрессанты (бетагистин, дименгидринат) — при выраженной тошноте;
противорвотные средства (метоклопрамид, ондансетрон);
бензодиазепины (диазепам) — в редких случаях при тяжёлом течении.

Важно: медикаменты не заменяют репозиционные маневры и назначаются только на короткий срок.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии (менее 5 % случаев) применяются оперативные методы:

Закрытие полукружного канала — обтурация канала костной тканью или фибриновым клеем.
Вестибулярная нейрэктомия — пересечение вестибулярного нерва (высокий риск потери слуха).
Лабиринтэктомия — удаление внутреннего уха (применяется крайне редко, только при одностороннем поражении и полной глухоте).

¶Самостоятельные упражнения

Для пациентов с частыми рецидивами разработаны упражнения, которые можно выполнять дома (например, маневр Брандта — Дароффа). Однако их эффективность ниже, чем у маневров, выполняемых врачом.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. У большинства пациентов после 1–3 репозиционных маневров наступает полное выздоровление. Рецидивы возникают у 15–30 % больных в течение первого года, что связано с образованием новых отолитов или неполным удалением старых. При повторных эпизодах маневры повторяют.

Специфической профилактики не существует. Рекомендуется избегать резких движений головой, особенно у пожилых людей, а также своевременно лечить заболевания внутреннего уха. При травмах головы важно раннее обращение к оториноларингологу.

¶Эпидемиология

ДППГ — самая частая причина головокружения в популяции. По данным разных исследований, его распространённость составляет от 10 до 64 случаев на 100 000 населения в год. Заболевание чаще встречается у женщин (соотношение 2:1), пик заболеваемости приходится на возраст 50–70 лет. У детей ДППГ наблюдается редко.

¶Источники

Bhattacharyya N., Gubbels S.P., Schwartz S.R. et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 2017.
von Brevern M., Bertholon P., Brandt T. et al. Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria. Journal of Vestibular Research, 2015.
Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Оториноларингология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
Кунельская Н.Л., Гусева А.Л., Зайцева О.В. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2021.
Strupp M., Brandt T. Vestibular Disorders. Springer, 2013.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →