Внутричерепное давление

Внутричерепное давление (ВЧД, интракраниальное давление) — это давление, которое оказывает содержимое полости черепа (головной мозг, кровь, спинномозговая жидкость) на твёрдую мозговую оболочку и кости черепа. Является одним из важнейших параметров гомеостаза центральной нервной системы. В норме у взрослого человека в положении лёжа внутричерепное давление колеблется в пределах от 7 до 15 мм рт. ст. (у детей — от 3 до 7 мм рт. ст.). Устойчивое повышение ВЧД выше 20–25 мм рт. ст. рассматривается как патологическое состояние — внутричерепная гипертензия, требующее медицинского вмешательства.

Физиология и регуляция

Внутричерепное давление определяется тремя основными компонентами, заключёнными в жёсткую черепную коробку:

1. Мозговая ткань (паренхима) — составляет около 80–85% объёма.
2. Кровь (артериальная и венозная) — около 5–10% объёма.
3. Цереброспинальная жидкость (ликвор) — около 5–10% объёма.

В норме объём этих компонентов относительно постоянен. Механизм регуляции ВЧД основан на доктрине Монро-Келли: увеличение объёма одного из компонентов должно приводить к компенсаторному уменьшению объёма другого, чтобы давление оставалось в пределах нормы. Компенсаторные возможности включают:

• Снижение объёма ликвора (ускорение его оттока через пахионовы грануляции).
• Сужение сосудов головного мозга (вазоконстрикция) и уменьшение объёма крови.
• Сдавление венозных синусов (увеличение венозного оттока).

Когда компенсаторные механизмы исчерпаны, даже небольшое дополнительное увеличение объёма (например, из-за отёка мозга или опухоли) приводит к резкому скачку ВЧД и развитию гипертензии.

Классификация

Внутричерепное давление классифицируют по нескольким признакам.

По характеру течения

• Острая внутричерепная гипертензия — развивается быстро (часы, сутки) вследствие черепно-мозговой травмы, инсульта, менингита, острой гидроцефалии.
• Хроническая внутричерепная гипертензия — развивается постепенно (недели, месяцы, годы) при опухолях, хронической гидроцефалии, доброкачественной внутричерепной гипертензии.

По происхождению

• Первичная (идиопатическая) — причина не установлена (например, доброкачественная внутричерепная гипертензия).
• Вторичная (симптоматическая) — вызвана конкретным заболеванием: опухолью, травмой, инфекцией, нарушением венозного оттока, интоксикацией.

По степени тяжести

• Лёгкая — 15–20 мм рт. ст.
• Умеренная — 20–40 мм рт. ст.
• Тяжёлая — более 40 мм рт. ст.

Причины повышения

Повышение внутричерепного давления (внутричерепная гипертензия) может быть вызвано различными факторами, которые увеличивают объём одного или нескольких компонентов черепа.

Основные причины

• Объёмные образования: опухоли головного мозга (доброкачественные и злокачественные), абсцессы, гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), кисты.
• Отёк мозга: травматический (при ЧМТ), ишемический (при инсульте), токсический (при отравлениях, печёночной или почечной недостаточности), воспалительный (при менингите, энцефалите).
• Гидроцефалия — избыточное накопление ликвора в желудочках мозга из-за нарушения его продукции, циркуляции или всасывания.
• Нарушения венозного оттока: тромбоз венозных синусов, сдавление яремных вен, сердечная недостаточность.
• Артериальная гипертензия (злокачественная форма) — резкое повышение системного давления.
• Инфекции: менингит, энцефалит, абсцесс мозга.
• Травмы: черепно-мозговая травма, ушиб мозга, внутричерепные кровоизлияния.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга)

Особая форма, при которой повышение ВЧД не связано с опухолью, гидроцефалией или инфекцией. Чаще встречается у женщин молодого возраста с избыточной массой тела. Причины до конца не выяснены, предполагается роль гормональных нарушений, приёма некоторых лекарств (антибиотики тетрациклинового ряда, витамин А, гормональные контрацептивы), а также нарушений венозного оттока.

Симптомы

Клиническая картина внутричерепной гипертензии зависит от скорости её развития и степени повышения давления.

Общемозговые симптомы

• Головная боль: наиболее характерный симптом. Чаще диффузная, распирающая, давящая, усиливается в ночное время или после сна, при наклонах, кашле, чихании. Может сопровождаться тошнотой и рвотой.
• Тошнота и рвота: не связаны с приёмом пищи, часто возникают на пике головной боли. Рвота может быть «фонтанирующей» (внезапной, без предшествующей тошноты).
• Нарушение сознания: от лёгкой сонливости и заторможенности до глубокой комы (при острой гипертензии).
• Зрительные нарушения: затуманивание зрения, двоение (диплопия), снижение остроты зрения, сужение полей зрения. При длительном течении — отёк диска зрительного нерва (при офтальмоскопии), который может привести к атрофии зрительного нерва и слепоте.
• Судороги: могут возникать при раздражении коры головного мозга.

Вегетативные симптомы

• Артериальная гипертензия (особенно систолическая).
• Брадикардия (урежение пульса) — характерный признак (триада Кушинга).
• Угнетение дыхания.
• Потливость, гиперемия лица.

Очаговые симптомы

Зависят от локализации процесса, вызвавшего гипертензию. Например, при опухоли лобной доли — нарушения психики, при поражении мозжечка — атаксия, нистагм.

Диагностика

Диагностика внутричерепной гипертензии включает клинические, инструментальные и лабораторные методы.

Клинический осмотр

• Неврологический осмотр: оценка уровня сознания, двигательных функций, рефлексов, координации.
• Офтальмоскопия: осмотр глазного дна для выявления отёка дисков зрительных нервов — наиболее доступный и информативный метод скрининга.
• Измерение артериального давления, пульса, дыхания.

Инструментальные методы

• Люмбальная пункция (спинномозговая пункция): измерение давления ликвора в поясничном отделе позвоночного канала. Нормальное давление в положении лёжа — 100–200 мм вод. ст. (7–15 мм рт. ст.). Позволяет также провести анализ ликвора для исключения инфекции или кровоизлияния. Противопоказана при подозрении на объёмное образование (опухоль, гематому) из-за риска вклинения ствола мозга.
• Компьютерная томография (КТ) головного мозга: основной метод визуализации при подозрении на острую внутричерепную гипертензию. Позволяет выявить опухоли, гематомы, отёк мозга, гидроцефалию, смещение срединных структур.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: более чувствительный метод для визуализации мягких тканей, особенно при хронической гипертензии, опухолях, демиелинизирующих заболеваниях.
• Инвазивный мониторинг ВЧД: используется в отделениях реанимации и нейрохирургии. Устанавливается датчик в желудочек мозга (вентрикулярный катетер) или в паренхиму мозга. Позволяет непрерывно измерять ВЧД и проводить лечебные мероприятия (дренирование ликвора).

Лабораторные методы

• Анализ ликвора (цитоз, белок, глюкоза, посев) — для исключения инфекции.
• Общий анализ крови, биохимия — для оценки общего состояния и выявления причин (например, печёночная недостаточность).

Лечение

Лечение внутричерепной гипертензии направлено на устранение причины, снижение ВЧД и предотвращение вторичного повреждения мозга.

Консервативное лечение

• Медикаментозная терапия:
• Осмотические диуретики: маннитол, глицерин — уменьшают отёк мозга за счёт выведения жидкости из тканей.
• Петлевые диуретики: фуросемид — усиливают выведение жидкости.
• Кортикостероиды: дексаметазон — при отёке мозга, связанном с опухолями или воспалением.
• Анальгетики, противорвотные средства — для купирования симптомов.
• Немедикаментозные методы:
• Приподнятое положение головы (30–45 градусов) — улучшает венозный отток.
• Гипервентиляция лёгких (снижение уровня CO₂) — вызывает вазоконстрикцию и снижение объёма крови.
• Ограничение жидкости (гиповолемия) — уменьшает отёк.
• Барбитуровая кома — снижает метаболические потребности мозга.

Хирургическое лечение

• Дренирование ликвора: установка вентрикулярного катетера для отведения избыточной спинномозговой жидкости.
• Удаление объёмного образования: опухоли, гематомы, абсцесса.
• Декомпрессивная краниэктомия: удаление участка кости черепа для создания дополнительного пространства для отёчного мозга.
• Шунтирующие операции: при гидроцефалии (вентрикулоперитонеальный, вентрикулоатриальный шунты).

Лечение доброкачественной внутричерепной гипертензии

• Снижение массы тела.
• Диуретики (ацетазоламид).
• Повторные люмбальные пункции.
• При неэффективности — шунтирование.

Осложнения

При отсутствии лечения или запоздалой терапии внутричерепная гипертензия может привести к тяжёлым, необратимым последствиям:

• Вклинение ствола мозга (транстенториальное, височное, мозжечковое) — жизнеугрожающее состояние, приводящее к остановке дыхания и сердечной деятельности.
• Атрофия зрительного нерва — необратимая потеря зрения.
• Ишемическое повреждение мозга — из-за сдавления сосудов и снижения мозгового кровотока.
• Эпилептические припадки.
• Хроническая головная боль.
• Снижение когнитивных функций (память, внимание, мышление).

Прогноз

Прогноз зависит от причины, степени и длительности гипертензии, а также от своевременности лечения. При острой гипертензии (например, при ЧМТ) прогноз серьёзный, летальность может достигать 50–70%. При хронической гипертензии (например, при доброкачественной форме) прогноз, как правило, благоприятный при адекватной терапии, хотя возможны остаточные явления (головные боли, зрительные нарушения). Своевременное выявление и лечение основного заболевания значительно улучшают исход.

Источники

• Неврология: национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Клинические рекомендации «Внутричерепная гипертензия у взрослых». Ассоциация нейрохирургов России, 2020.
• Мозговая гипертензия: патофизиология, диагностика, лечение. Под ред. В.В. Крылова. — М.: Медицина, 2015.
• Внутричерепное давление: физиология и клинические аспекты. — М.: Медицина, 2008.
• Неврология и нейрохирургия: учебник. Под ред. А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.