Вывих плечевого сустава¶

Вывих плеча (вывих плечевого сустава) — стойкое смещение головки плечевой кости за пределы суставной впадины лопатки, при котором полностью или частично утрачивается конгруэнтность (сопоставление) суставных поверхностей. Относится к травматическим повреждениям опорно-двигательного аппарата и является наиболее частым вывихом крупных суставов: на его долю, по данным травматологических клиник, приходится около половины всех вывихов. Плечевой сустав — самый подвижный в теле человека, что обеспечивает большой объём движений, но одновременно делает его анатомически предрасположенным к вывихам.

¶Анатомические предпосылки

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Впадина по площади значительно меньше головки — их соотношение сравнивают примерно как 1:3 или 1:4. Стабильность обеспечивают не столько костные структуры, сколько мягкотканные: суставная губа (фиброзный валик по краю впадины), капсула сустава, связки и окружающие мышцы — прежде всего вращательная манжета (надостная, подостная, подлопаточная, малая круглая) и дельтовидная мышца. При их повреждении или слабости головка легко выходит из впадины.

¶Классификация

По направлению смещения головки выделяют:

Передний вывих — наиболее частый (до 95–98 % случаев); головка смещается вперёд и вниз, нередко под клювовидный отросток.
Задний вывих — редкий (1–2 %), часто пропускается при первичном осмотре.
Нижний (подмышечный) вывих — головка смещается в подмышечную впадину.
Верхний и внутригрудной — казуистически редкие формы.

По кратности: первичный (травматический) и привычный (рецидивирующий) вывих. По наличию повреждения кожи: закрытый и открытый. Отдельно выделяют патологический вывих, возникающий без значительной травмы — при опухолях, артритах, параличе мышц. Не следует путать вывих с подвывихом, когда соприкосновение поверхностей частично сохраняется.

¶Причины и механизм

Основная причина — непрямая травма: падение на отведённую или вытянутую руку, резкое движение с превышением физиологического объёма (бросок, рывок, удар). Реже вывих возникает при прямой травме — ударе в область сустава. Предрасполагают к повреждению врождённая слабость связочного аппарата, дисплазия суставной впадины, повторные нагрузки у спортсменов (метатели, пловцы, борцы, гимнасты). Привычный вывих формируется после первичного, если не восстановлены капсула, суставная губа или не проведена адекватная реабилитация; тогда вывих может возникать при обычном бытовом движении.

¶Клиническая картина

Типичные признаки:

резкая боль в момент травмы, невозможность активных движений в суставе;
вынужденное положение конечности — при переднем вывихе рука отведена и развёрнута кнаружи, при заднем — приведена и ротирована внутрь;
деформация области сустава, уплощение контура дельтовидной мышцы;
изменение длины конечности (чаще удлинение при нижнем вывихе);
напряжение мышц, сопротивление пассивным движениям;
при сдавлении сосудисто-нервного пучка — онемение, бледность, ослабление пульса на лучевой артерии.

¶Осложнения

Наиболее частое — повреждение подмышечного нерва с последующей слабостью дельтовидной мышцы. Возможны разрывы вращательной манжеты, переломы большого бугорка плечевой кости, отрыв суставной губы (повреждение Банкарта), повреждение плечевого сплетения, реже — сдавление сосудов. Осложнения повышают риск формирования привычного вывиха и стойкого ограничения движений.

¶Диагностика

Диагноз ставят по данным осмотра и подтверждают рентгенографией плечевого сустава в двух проекциях — она позволяет определить направление смещения и исключить перелом. При неясной картине, подозрении на повреждение мягких тканей или для планирования операции применяют компьютерную или магнитно-резонансную томографию, УЗИ. Обязательна оценка чувствительности и пульса на конечности до и после вправления.

¶Лечение

Первая помощь включает обезболивание, иммобилизацию конечности косыночной повязкой или шиной; самостоятельное вправление недопустимо. Вправление выполняет врач под местным или общим обезболиванием, используя один из методов (Кохера, Джанелидзе, Гиппократа и др.); контрольное рентгенологическое исследование обязательно. После вправления накладывают иммобилизацию на срок обычно от 3 до 6 недель — точные сроки зависят от возраста, характера повреждения и определяются врачом. Затем проводят реабилитацию: постепенное восстановление объёма движений, укрепление мышц вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки, физиотерапию.

При привычном вывихе, частых рецидивах, значительном повреждении суставной губы или манжеты показано хирургическое лечение — артроскопическая стабилизация сустава (например, операция Банкарта), пластика капсулы и связок. После операции также проводится поэтапная реабилитация.

¶Профилактика

Меры включают укрепление мышц плечевого пояса, правильную технику выполнения упражнений и движений с отягощением, использование защиты в контактных видах спорта, своевременное и полноценное лечение первичного вывиха с соблюдением сроков иммобилизации и программы реабилитации.

¶Прогноз

При своевременно оказанной помощи и адекватной реабилитации большинство пациентов возвращаются к обычной активности. Риск повторного вывиха выше у молодых людей, у лиц с повреждением суставной губы и при несоблюдении режима иммобилизации; в этих случаях возрастает вероятность формирования привычного вывиха и необходимости оперативного вмешательства.

Источники: руководства по травматологии и ортопедии, клинические рекомендации по диагностике и лечению вывихов плеча, учебные пособия по анатомии опорно-двигательного аппарата.