Выявление боли

Выявление боли — это совокупность методов и подходов, направленных на обнаружение, оценку и интерпретацию субъективного ощущения боли у человека или животного. В клинической медицине выявление боли является первым и ключевым этапом диагностики, позволяющим определить её локализацию, интенсивность, характер, продолжительность и этиологию. В отличие от объективных физиологических показателей (например, артериального давления), боль представляет собой субъективный феномен, что делает её выявление сложной задачей, требующей использования как вербальных, так и невербальных инструментов. В ветеринарии и педиатрии, где вербальный контакт ограничен, основное значение приобретают поведенческие и физиологические маркеры.

История изучения

Долгое время боль рассматривалась исключительно как симптом, а не как самостоятельная клиническая проблема. В древности (Гиппократ, Гален) её связывали с дисбалансом жидкостей организма. Систематическое научное изучение началось в XIX веке с работ Чарльза Шеррингтона, который ввёл понятие «ноцицепция» — физиологический процесс восприятия повреждающих стимулов. Однако выявление боли как субъективного переживания стало возможным лишь с развитием психологии и психофизики в XX веке.

В 1970-х годах Рональд Мелзак и Патрик Уолл предложили теорию «воротного контроля» боли, объясняющую, как психологические факторы могут модулировать болевые ощущения. Это привело к разработке первых многомерных опросников, таких как Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ, 1975). В 1995 году Американская ассоциация боли ввела термин «боль как пятый жизненный показатель», что стимулировало внедрение рутинных шкал оценки в клиническую практику. В России активное внедрение стандартизированных методов выявления боли началось в 2000-х годах, особенно в рамках паллиативной помощи и онкологии.

Классификация методов выявления

Методы выявления боли делятся на три основные категории: субъективные (основанные на самоотчёте пациента), объективные (физиологические и поведенческие) и инструментальные (нейровизуализация, электрофизиология).

Субъективные методы (самоотчёт)

Это «золотой стандарт» для взрослых пациентов, способных к вербальному общению. Основные инструменты:

• Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) — прямая линия длиной 10 см, где левый конец означает «нет боли», правый — «невыносимая боль». Пациент отмечает точку, соответствующую его ощущениям. Точность — до 1 мм.
• Числовая рейтинговая шкала (ЧРШ) — пациент оценивает боль от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, 10 — максимально возможная.
• Вербальная рейтинговая шкала (ВРШ) — пациент выбирает одно из слов: «нет боли», «слабая», «умеренная», «сильная», «очень сильная».
• Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ) — многомерный инструмент, оценивающий сенсорный, аффективный и оценочный компоненты боли. Содержит 78 слов-дескрипторов, сгруппированных в 20 подклассов.
• Краткий болевой опросник (BPI) — оценивает интенсивность боли и её влияние на повседневную активность за последние 24 часа.

Объективные (поведенческие и физиологические) методы

Применяются у пациентов с нарушением речи, у детей до 3 лет, у людей с деменцией или в бессознательном состоянии, а также в ветеринарии.

• Поведенческие шкалы:
• Шкала боли у новорождённых (NIPS) — оценивает выражение лица, плач, характер дыхания, движения конечностей, состояние бодрствования.
• Шкала поведения при боли у пожилых (PAINAD) — для пациентов с деменцией; учитывает дыхание, вокализацию, выражение лица, язык тела, утешимость.
• Шкала FLACC (Лицо, Ноги, Активность, Плач, Утешение) — для детей от 2 месяцев до 7 лет.
• Физиологические показатели: учащение пульса, повышение артериального давления, потоотделение, расширение зрачков, изменение частоты дыхания. Эти показатели неспецифичны (могут быть вызваны стрессом, страхом, лихорадкой) и используются как вспомогательные.
• В ветеринарии: шкала Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS) для собак и кошек, оценивающая позу, вокализацию, реакцию на пальпацию, аппетит.

Инструментальные методы

Используются в научных исследованиях и сложных диагностических случаях:

• Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) — регистрирует активность коры головного мозга (островковая доля, передняя поясная кора, таламус) в ответ на болевые стимулы. Позволяет объективизировать наличие боли, но не её интенсивность.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — выявляет характерные изменения ритмов (например, подавление альфа-ритма) при острой боли.
• Электромиография (ЭМГ) — регистрирует рефлекторное мышечное напряжение в области боли.
• Лазерные вызванные потенциалы (LEP) — стимуляция кожи лазером и регистрация ответа коры; используется для оценки функции тонких нервных волокон.

Особенности выявления у разных групп пациентов

Дети

У новорождённых и младенцев до 2–3 лет вербальный контакт невозможен. Используются поведенческие шкалы (NIPS, FLACC) и физиологические маркеры. С 4–5 лет ребёнок может использовать модифицированные шкалы с лицами (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale), где изображены лица от улыбки до плача. С 7–8 лет применяются стандартные ЧРШ и ВАШ.

Пациенты с когнитивными нарушениями

При деменции, умственной отсталости или после инсульта снижается способность к самоотчёту. Рекомендуется использовать шкалу PAINAD или шкалу невербальных признаков боли (CNPI). Важно учитывать привычное поведение пациента (например, ажитация может быть как проявлением боли, так и тревоги).

Животные

В ветеринарии выявление боли основано на наблюдении за поведением: изменение позы (горбатая спина, поджатый хвост), снижение активности, отказ от еды, агрессия при пальпации, вокализация (скулёж, рычание). У кошек часто наблюдается «застывшая поза» и расширенные зрачки. Физиологические показатели (тахикардия, гипертензия) менее надёжны из-за стресса от визита к ветеринару.

Пациенты в бессознательном состоянии

У пациентов в коме или под седацией боль выявляется по вегетативным реакциям (изменение пульса, давления, потоотделение) и по шкалам, оценивающим двигательные ответы на ноцицептивные стимулы (например, шкала Nociception Coma Scale).

Проблемы и ограничения

• Субъективность и культурные различия. В разных культурах принято по-разному выражать боль: в одних обществах — открыто и эмоционально, в других — сдержанно. Это может приводить к недооценке или переоценке боли.
• Психологические факторы. Страх, депрессия, тревога могут усиливать субъективное восприятие боли. Пациенты могут преуменьшать боль из боязни зависимости от обезболивающих или, наоборот, преувеличивать для получения внимания.
• Сенситивность и специфичность инструментов. Поведенческие шкалы не всегда различают боль и другие состояния (страх, голод, дискомфорт). Инструментальные методы (фМРТ) дороги и недоступны в рутинной практике.
• Этические аспекты. У животных и лиц с тяжёлыми когнитивными нарушениями невозможно получить информированное согласие. Выявление боли у них основано на предположении, что определённые стимулы вызывают боль, что не всегда верно.

Значение в клинической практике

Регулярное и стандартизированное выявление боли является обязательным компонентом современной медицины. В России с 2011 года действует приказ Минздрава РФ № 1175н, предписывающий проводить оценку боли у всех пациентов при поступлении и в динамике. В онкологии и паллиативной помощи выявление боли — основа для подбора анальгетической терапии по трёхступенчатой схеме ВОЗ. В хирургии адекватное выявление послеоперационной боли позволяет снизить риск хронизации боли и ускорить восстановление.

Перспективы развития

Ведутся разработки автоматизированных систем выявления боли на основе анализа мимики (с помощью компьютерного зрения), голосовых характеристик (акустический анализ плача у младенцев) и данных с носимых устройств (пульс, кожно-гальваническая реакция). В перспективе такие системы могут обеспечить непрерывный мониторинг боли у пациентов, не способных к самоотчёту.

Источники

1. Мелзак Р., Уолл П. «Загадка боли» (The Challenge of Pain), 1982.
2. Приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов».
3. Шкала PAINAD: Warden V., Hurley A.C., Volicer L. «Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale» // Journal of the American Medical Directors Association, 2003.
4. Шкала FLACC: Merkel S.I., Voepel-Lewis T., Shayevitz J.R., Malviya S. «The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children» // Pediatric Nursing, 1997.
5. Wong-Baker FACES Foundation. Wong-Baker FACES Pain Rating Scale. — 1983.
6. Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS) for dogs and cats: Reid J., Nolan A.M., Scott E.M. «Development of the short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale» // Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 2007.
7. ВОЗ. «Руководство по лечению раковой боли», 3-е издание, 2018.