Замена клапана сердца¶

Замена клапана сердца — кардиохирургическая операция, в ходе которой поражённый клапан сердца удаляется и заменяется механическим или биологическим протезом либо выполняется его ремонт (пластика). Показаниями служат стеноз (сужение), недостаточность (некомпетентность) или комбинированный порок клапана, не поддающиеся консервативной терапии. Наиболее часто заменяют аортальный и митральный клапаны.

¶Показания

Основные показания к операции:

• ревматические пороки сердца со стенозом или недостаточностью;
• дегенеративные изменения клапанов (кальцификация, дилатация фиброзного кольца);
• инфекционный (бактериальный) эндокардит с разрушением створок;
• врождённые пороки (например, двустворчатый аортальный клапан с возрастным стенозом);
• дисфункция биопротеза или механического клапана.

Решение о хирургическом вмешательстве принимается на основании данных эхокардиографии (градиент давления, площадь отверстия, фракция выброса), симптомов (одышка, стенокардия, обмороки, отёки) и общего состояния пациента.

¶Виды протезов

Механические клапаны долговечны, но требуют пожизненного приёма варфарина с контролем МНО, что сопряжено с риском кровотечений. Биопротезы не требуют длительной антикоагулянтной терапии, но со временем изнашиваются — вопрос о повторной операции может возникать через 10–15 лет. Выбор типа протеза зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, планов на беременность (у женщин детородного возраста предпочтительнее биопротез) и доступности антикоагулянтного контроля.

¶Подготовка к операции

Предоперационное обследование включает:

• трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию;
• коронарографию (у пациентов старше 40–50 лет для исключения сопутствующего коронарного заболевания);
• анализы крови (коагулограмма, биохимия, группа крови);
• осмотр стоматолога, ЛОР-врача для санации очагов инфекции;
• отмену антикоагулянтов и антиагрегантов за несколько дней до вмешательства.

¶Ход операции

¶Доступ и искусственное кровообращение

Классический доступ — срединная стернотомия (разрез грудины). Пациент подключается к аппарату искусственного кровообращения (АИК): кровь перенаправляется в оксигенатор, сердце останавливается, операционное поле обескровливается. Для кардиоплегии в коронарные артерии вводится специальный раствор, останавливающий сердце в диастоле. Температура тела может снижаться до 28–32 °C (гипотермическая защита органов).

¶Протезирование аортального клапана

После аортотомии (разреза аорты) поражённый клапан удаляется, фиброзное кольцо тщательно очищается от кальцинатов. Протез фиксируется швами (предпочтительно непрерывным узловым) к кольцу. При узком аортальном кольце у молодых пациентов выполняется аортопластика по Николаидису (расширение кольца заплатой) или вмешательство по Россу (пересадка собственного лёгочного клапана на аортальную позицию).

¶Протезирование митрального клапана

Через правую атриотомию митральный клапан осматривается, оцениается подклапанный аппарат (хорды, сосочковые мышцы). При сохранном подклапанном аппарате возможна пластика — реконструкция с использованием колечка (кольцевой аннулопластики). Если клапан не подлежит восстановлению, выполняется полная замена: створки иссекаются, протез фиксируется к митральному кольцу. При необходимости удаляются тромбы из левого предсердия.

¶Минимально инвазивные доступы

В ряде центров операции выполняются через малый разрез в правой подмышечной области (мини-стернотомия) или через бедренные сосуды — транскатетерная имплантация (TAVI/TAVR). Метод TAVI подразумевает введение сжатого биопротеза через катетер в бедренную артерию и разворачивание его в аортальном кольце под контролем рентгеноскопии и чреспищеводной ЭхоКГ. Показан пациентам высокого хирургического риска, в том числе пожилым.

¶Послеоперационный период

После отделения от АИК гемостаз восстанавливается, устанавливаются дренажи, грудина ушивается металлическими скобками. Пациент переводится в отделение реанимации на 1–3 суток. Далее следует ранняя активизация (обычно на 2-е сутки пациент встаёт), дыхательная гимнастика, антибактериальная профилактика эндокардита.

При механическом протезе назначается пожизненная терапия варфарином с целевым МНО 2,0–3,0 (для митрального протеза — 2,5–3,5). При биопротезе антикоагулянты отменяются через 3–6 месяцев. Антиагрегантная терапия (аспирин) назначается дополнительно.

¶Осложнения

Возможные послеоперационные осложнения включают:

• кровотечения и необходимость ревизии;
• инфекционный эндокардит протеза;
• тромбоэмболии (инсульт, тромбоз протеза);
• паропротезная фистула (регургитация вокруг протеза);
• атриовентрикулярная блокада (при вмешательствах на митральном кольце) с последующей имплнацией кардиовертера-дефибриллятора;
• послеоперационная фибрилляция предсердий.

Летальность при плановом протезировании в ведущих кардиоцентрах России составляет 1–3 %, при экстренных вмешательствах и у пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью — до 5–10 %.

¶Прогноз

Пятилетняя выживаемость после протезирования аортального клапана составляет около 85–90 %, после митрального — несколько ниже. Качество жизни пациентов существенно улучшается: регрессируют симптомы сердечной недостаточности, многие возвращаются к обычной физической активности. Пациентам с механическими протезами необходимо пожизненное наблюдение кардиолога и контроль МНО, с биопротезами — периодический эхокардиографический контроль для раннего выявления дегенерации.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Болезни сердца» (Всероссийское научное общество кардиологов)
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Хирургическое лечение клапанных пороков сердца»
• Практическое руководство по кардиохирургии (под ред. Е. Н. Мешкова, В. А. Сухих)
• Материалы Российского кардиологического журнала по теме протезирования клапанов сердца