Эндокардит: воспаление внутренней оболочки сердца¶

Эндокардит — это воспалительное поражение внутренней оболочки сердца (эндокарда), выстилающей его полости и клапаны. Заболевание относится к группе приобретённых клапанных пороков сердца и наиболее часто затрагивает митральный и аортальный клапаны. Наибольшую клиническую значимость имеет инфекционный эндокардит — тяжёлая патология, требующая длительной антибактериальной терапии и нередко хирургического вмешательства. Различают также неинфекционные (асептические) формы, среди которых выделяют эндокардит Либмана — Сакса при системной красной волчанке и ревматический эндокардит.

¶Классификация

По происхождению выделяют две основные группы.

Инфекционный (бактериальный) эндокардит вызывается микроорганизмами, колонизирующими клапаны и пристеночный эндокард. По течению его делят на острый (развивается за дни, часто на фоне сепсиса) и подострый (развивается неделями, ранее назывался «затяжным септическим эндокардитом»). По наличию поражения собственных или протезированных клапанов различают нативный и протезный эндокардит.

Неинфекционный эндокардит связан с аутоиммунными и системными процессами:

• ревматический — компонент острой ревматической лихорадки;
• эндокардит Либмана — Сакса при системной красной волчанке;
• небактериальный тромботический (марантический) эндокардит при злокачественных опухолях, у истощённых больных, после инфаркта миокарда;
• эозинофильный эндокардит Леффлера и эндомиокардиальный фиброз.

¶Причины и факторы риска

Основные возбудители инфекционного эндокардита — стрептококки (в том числе зелёный стрептококк), стафилококки (особенно золотистый), энтерококки, реже — грамотрицательные бактерии и грибы. Входными воротами инфекции служат очаги в полости рта, мочевыводящих путях, коже, а также медицинские манипуляции: стоматологические процедуры, катетеризация сосудов, внутривенное введение препаратов.

Факторы риска включают:

• врождённые и приобретённые пороки клапанов;
• протезированные клапаны и имплантированные внутрисердечные устройства;
• внутривенную наркоманию;
• иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, онкологические заболевания;
• пожилой возраст, наличие хронических очагов инфекции.

¶Патогенез

В основе инфекционного эндокардита лежит взаимодействие трёх факторов: бактериемии, повреждения эндотелия клапана и снижения иммунной защиты. На повреждённой поверхности формируются тромбоцитарно-фибриновые наложения, в которых оседают микроорганизмы. Образуются вегетации — рыхлые массы на створках клапанов, содержащие колонии микробов, фибрин и клетки крови. Вегетации могут разрушать створки, вызывая их перфорацию и отрыв, а также служить источником эмболии — отрыва фрагментов в системный или лёгочный кровоток.

¶Клиническая картина

Симптомы разнообразны и зависят от формы и возбудителя. Типичны:

• лихорадка с ознобом, потливость, слабость;
• новый или изменившийся шум в сердце, признаки недостаточности клапанов;
• периферические проявления — петехии на коже и слизистых, пятна Рота на глазном дне, узелки Ослера на пальцах, симптом «барабанных палочек» при длительном течении;
• эмболические осложнения — инсульт, инфаркт почки, селезёнки, лёгочная эмболия;
• признаки сердечной недостаточности при разрушении клапанов.

При подостром течении клиника развивается постепенно, что затрудняет раннюю диагностику.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. Ключевую роль играет посев крови на стерильность — забор производят многократно, до начала антибиотикотерапии. Эхокардиография (трансторакальная и чреспищеводная) выявляет вегетации, абсцессы и нарушения функции клапанов. Лабораторно отмечают анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка.

Для стандартизации диагноза применяют критерии Дьюка, учитывающие большие (положительная гемокультура, эхокардиографические признаки) и малые (предрасположенность, лихорадка, эмболии, иммунологические феномены) признаки.

¶Лечение

Основу терапии инфекционного эндокардита составляет длительный курс антибиотиков (обычно от 4 до 6 недель) внутривенно, подобранных с учётом возбудителя и его чувствительности. При стафилококковом и стрептококковом поражении применяют бета-лактамы в сочетании с аминогликозидами; при грибковом эндокардите — противогрибковые препараты.

Хирургическое лечение показано при:

• разрушении клапана с нарастающей сердечной недостаточностью;
• неконтролируемой инфекции и абсцессах;
• крупных вегетациях с высоким риском эмболии;
• протезном эндокардите с дисфункцией протеза.

Операция включает санацию очага, удаление вегетаций и протезирование клапана.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика основана на санации хронических очагов инфекции, соблюдении правил асептики при медицинских манипуляциях и антибиотикопрофилактике у пациентов из групп риска перед стоматологическими и хирургическими вмешательствами. Большое значение имеет отказ от внутривенного введения наркотиков.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, однако без терапии инфекционный эндокардит почти всегда заканчивается летально. Осложнения — сердечная недостаточность, эмболии, сепсис, формирование клапанных пороков — определяют высокую летальность, сохраняющуюся на уровне 15–30 % даже при современном лечении.

¶Эндокардит в российской практике

В России диагностика и лечение эндокардита регламентируются клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения и профильных научных обществ. Ведущие центры кардиохирургии выполняют протезирование и реконструкцию клапанов при осложнённых формах. Рост числа внутрибольничных и протезных эндокардитов, а также распространение устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов остаются актуальной проблемой для отечественного здравоохранения.

Источники: клинические рекомендации по инфекционному эндокардиту; руководства по кардиологии; материалы Всемирной организации здравоохранения; учебники по внутренним болезням.