Предоперационное обследование хирургических пациентов¶

Предоперационное обследование хирургических пациентов — это комплекс диагностических и лабораторных мероприятий, проводимых в период от принятия решения о хирургическом вмешательстве до его начала, направленный на оценку функционального состояния организма, выявление сопутствующих заболеваний и факторов риска, а также на определение степени готовности пациента к операции и выбор оптимальной тактики анестезиологического обеспечения.

Целью обследования является минимизация риска интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также снижение вероятности отмены или переноса операции. Объём и перечень исследований зависят от характера хирургического вмешательства (плановое, экстренное, срочное), его травматичности, возраста пациента и наличия у него хронических заболеваний.

¶Основные задачи и принципы

Предоперационное обследование преследует несколько ключевых задач:

• определение исходного соматического статуса пациента;
• выявление заболеваний, способных повлиять на течение анестезии и операции (сердечно-сосудистые, дыхательные, эндокринные, гематологические патологии);
• оценка функциональных резервов организма;
• коррекция выявленных нарушений (например, нормализация артериального давления, уровня глюкозы крови, лечение анемии);
• выбор метода анестезии и необходимого мониторинга;
• профилактика тромбоэмболических осложнений и инфекций;
• информирование пациента о предстоящем вмешательстве и получение письменного согласия.

¶Стандартный минимальный объём обследования

Для большинства плановых хирургических вмешательств (грыжесечение, холецистэктомия, операции на щитовидной железе и др.) у пациентов без тяжёлой сопутствующей патологии применяется стандартный набор исследований. Он включает:

• общий анализ крови (оценка уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов);
• коагулограмма (показатели свёртывающей системы крови: АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген);
• биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, электролиты);
• анализ крови на группу и резус-фактор;
• анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис);
• общий анализ мочи;
• электрокардиография (ЭКГ) для оценки ритма и проводимости сердца;
• флюорография или рентгенография органов грудной клетки;
• осмотр терапевта или врача общей практики.

Для пациентов старше 60 лет, а также при наличии хронических заболеваний перечень обследований расширяется. Могут назначаться эхокардиография (Эхо-КГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, спирометрия (оценка функции внешнего дыхания), УЗИ сосудов нижних конечностей, консультации узких специалистов (кардиолога, эндокринолога, пульмонолога, невролога).

¶Оценка анестезиологического риска

Ключевым элементом предоперационного обследования является определение физического статуса пациента по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Система ASA предполагает пять классов тяжести:

• I класс — здоровый пациент без системных заболеваний;
• II класс — пациент с лёгким системным заболеванием без ограничений функций (например, контролируемая гипертония);
• III класс — пациент с тяжёлым системным заболеванием с ограничением активности, но без угрозы жизни;
• IV класс — тяжёлое некомпенсированное заболевание, представляющее постоянную угрозу жизни;
• V класс — умирающий пациент, операция проводится по жизненным показаниям.

Оценка по шкале ASA тесно коррелирует с риском послеоперационных осложнений и летальности. Дополнительно для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных операциях применяется шкала индекса риска Lee (Revised Cardiac Risk Index), учитывающая ишемическую болезнь сердца, застойную сердечную недостаточность, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет и почечную недостаточность.

¶Особенности обследования при экстренной хирургии

При экстренных вмешательствах (острый аппендицит, перфоративная язва, кишечная непроходимость, травмы) полноценное обследование невозможно из-за дефицита времени. В таких случаях проводится минимально необходимый экспресс-объём: определение группы крови, уровня гемоглобина, глюкозы, электролитов, коагулограмма, ЭКГ по возможности. Решение об операции принимается на основании клинической картины и данных доступных исследований, при этом коррекция нарушений (гиповолемии, электролитных расстройств) проводится параллельно с подготовкой к вмешательству.

¶Подготовка к операции

Предоперационное обследование включает также непосредственную подготовку пациента: соблюдение голодной паузы (обычно 6 часов без твёрдой пищи и 2 часа без прозрачных жидкостей), отмену или коррекцию приёма некоторых лекарственных препаратов (антикоагулянтов, антиагрегантов, сахароснижающих средств), премедикацию (седативные препараты накануне и утром перед операцией), а также профилактику тромбоза глубоких вен (эластическая компрессия нижних конечностей, низкомолекулярные гепарины).

¶Значение обследования

Качественно проведённое предоперационное обследование позволяет снизить частоту интраоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре и улучшить отдалённые результаты хирургического лечения. Неполное или формальное обследование, напротив, является одной из частых причин переноса операций, развития острых сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) в раннем послеоперационном периоде и увеличения летальности.