Абулия: расстройство волевой сферы¶

Абулия — это патологическое отсутствие воли, психическое расстройство, характеризующееся стойким снижением или полной утратой способности к волевым действиям, инициативе и принятию решений. В Международной классификации болезней (МКБ-11) абулия не выделяется как самостоятельная нозологическая единица, а рассматривается как симптомокомплекс, входящий в структуру других психических и неврологических расстройств. Термин происходит от греческих слов «а» (отрицание) и «буле» (воля).

¶Клиническая картина

Основным проявлением абулии является неспособность пациента к целенаправленной деятельности. Человек осознаёт необходимость действий, но не может преодолеть внутреннее сопротивление и начать их выполнение. Ключевые симптомы включают:

• Снижение инициативы — отсутствие спонтанных побуждений к деятельности, общению, самообслуживанию.
• Утрата мотивации — потеря интереса к ранее значимым занятиям, хобби, работе, учёбе.
• Эмоциональная индифферентность — уплощение аффекта, безразличие к собственному положению и окружающим событиям.
• Сужение социальных контактов — пациент перестаёт поддерживать отношения, избегает общения, но не испытывает при этом тревоги или страха.
• Снижение спонтанной речи — ответы становятся односложными, инициативные высказывания исчезают.

Важно отличать абулию от апатии (отсутствия эмоций и побуждений) и адинамии (снижения двигательной активности). При абулии пациент способен к физическим действиям, но не может инициировать их самостоятельно. При этом критика к своему состоянию, как правило, отсутствует, что отличает абулию от астении, при которой утомляемость осознаётся пациентом.

¶Этиология и патогенез

Абулия возникает вследствие органического поражения головного мозга, затрагивающего лобные доли, особенно префронтальную кору и базальные ганглии. Эти структуры отвечают за планирование, инициацию и контроль поведения. Патогенетически абулия связана с нарушением дофаминергической передачи в мезолимбической и мезокортикальной системах.

Основные причины развития абулии:

• Шизофрения — абулия является одним из проявлений негативной симптоматики, наряду с апатией и социальной отгороженностью.
• Депрессивные расстройства — в рамках психомоторной заторможенности при тяжёлых формах депрессии.
• Органические поражения мозга — черепно-мозговые травмы, опухоли лобной локализации, сосудистые заболевания (инсульты, хроническая ишемия).
• Нейродегенеративные заболевания — болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич.
• Интоксикации — длительное употребление психоактивных веществ, отравление тяжёлыми металлами.
• Побочные эффекты лекарств — длительный приём нейролептиков (особенно типичных) может вызывать нейролептический дефицитарный синдром.

¶Диагностика

Диагностика абулии основана на клиническом наблюдении и беседе с пациентом, а также на сборе анамнеза со слов родственников, так как сам пациент часто не предъявляет жалоб. Используются шкалы оценки негативной симптоматики (например, шкала SANS — Scale for the Assessment of Negative Symptoms). Для исключения органической патологии применяются нейровизуализационные методы (МРТ, КТ головного мозга), электроэнцефалография, нейропсихологическое тестирование.

Дифференциальная диагностика проводится с апатическим синдромом, астенией, деменцией, психогенным ступором и кататонией.

¶Лечение

Терапия абулии направлена на лечение основного заболевания, вызвавшего расстройство. Применяются следующие подходы:

• Фармакотерапия — назначаются психостимуляторы (модафинил, метилфенидат), антидепрессанты с активирующим действием (ингибиторы обратного захвата дофамина), атипичные нейролептики с низким риском развития негативной симптоматики. При болезни Паркинсона и связанных состояниях эффективны агонисты дофаминовых рецепторов.
• Психотерапия — когнитивно-поведенческая терапия направлена на постепенное восстановление поведенческой активности через систему малых шагов и положительного подкрепления.
• Психоcоциальная реабилитация — структурированный распорядок дня, трудотерапия, вовлечение в групповые занятия, тренинг социальных навыков.
• Физическая активность — дозированные физические нагрузки способствуют стимуляции дофаминергической системы.

Прогноз зависит от этиологии. При обратимых состояниях (депрессия, интоксикация) абулия может редуцироваться по мере лечения основного заболевания. При шизофрении и нейродегенеративных процессах абулия, как правило, носит стойкий характер и требует длительной поддерживающей терапии.

¶Абулия в структуре других состояний

В психиатрии абулия рассматривается в рамках апатико-абулического синдрома, при котором сочетается эмоциональное безразличие и отсутствие волевых побуждений. Этот синдром характерен для шизофренического дефекта, а также для поражений лобных долей различного генеза. В неврологии абулия описывается как один из вариантов акинетико-ригидного синдрома и синдрома «психического автоматизма» при поражении экстрапирамидной системы.

Источники:

• Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. «Психиатрия». — М.: Медицина, 2002.
• Тиганов А. С., Снежневский А. В., Орловская Д. Д. «Руководство по психиатрии». — М.: Медицина, 1999.
• Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), ВОЗ, 2019.