Амилорея: определение, причины и диагностика¶

Амилорея — это наличие амилазы (фермента, расщепляющего крахмал) в каловых массах, что в норме не наблюдается и указывает на нарушение пищеварительной функции поджелудочной железы. Термин образован от греческих слов «amylon» (крахмал) и «rhein» (течь, течь). Амилорея не является самостоятельным заболеванием, а служит лабораторным и клиническим признаком, сопровождающим состояния, при которых пищеварительные ферменты не доходят до тонкого кишечника в достаточном количестве или теряют свою активность в просвете кишечника.

¶Физиологическая основа

Амилаза — один из ключевых пищеварительных ферментов, вырабатываемых преимущественно поджелудочной железой (панкреатическая амилаза), а также слюнными железами (саливарная амилаза). Его основная функция — гидролиз крахмала и гликогена с образованием мальтозы, мальтотриозы и декстринов. В норме пищеварение крахмала начинается ещё в полости рта под действием слюнной амилазы, продолжается в желудке (частично, поскольку среда кислая) и завершается в тонком кишечнике, где панкреатическая амилаза, входящая в состав панкреатического сока, доводит расщепление до конца.

При достаточной функции поджелудочной железы и проходимости протоков крахмал полностью перерабатывается до простых сахаров, которые всасываются в тонком кишечнике. Поэтому в норме кал не содержит непереваренного крахмала, и амилорея не определяется.

¶Причины амилореи

Амилорея возникает при состояниях, нарушающих поступление панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку или их активность в кишечнике. Основные причины:

1. Хроническая недостаточность поджелудочной железы (экзокринная). Наиболее частая причина. Развивается при хроническом панкреатите, муковисцидозе, после резекции поджелудочной железы, при опухолях органа. При этом количество вырабатываемой амилазы и липазы снижается настолько, что крахмал не подвергается полному расщеплению.

1. Непроходимость панкреатических протоков. Камни в протоке поджелудочной железы, опухоль, сдавление извне приводят к тому, что ферменты не попадают в просвет кишки, хотя сама железа может продолжать их синтез.

1. Синдром Золлингера — Эллисона. Опухоль (гастринома), секретирующая избыточное количество гастрина, приводит к гиперсекреции соляной кислоты в желудке. Кислое содержимое, поступающее в двенадцатиперстную кишку, инактивирует панкреатические ферменты, в том числе амилазу, что нарушает переваривание крахмала.

1. Болезнь Уиппла. Инфекционное заболевание (вызывается актиномицетом Tropheryma whipplei), при котором поражается слизистая оболочка тонкого кишечника с развитием стеатореи (жиров в кале) и амилореи.

1. Целиакия и другие энтеропатии. Повреждение ворсинок тонкого кишечника нарушает контакт пищеварительных ферментов с пищевым комком.

1. Быстрое продвижение химуса по кишечнику. При диарее, синдроме раздражённого кишечника с преобладанием диарейного компонента время контакта ферментов с пищей сокращается, что может давать лёгкую амилорею.

1. Недостаточное перемешивание пищи. После гастрэктомии или при нарушении моторики кишечника химус перемешивается с ферментами недостаточно.

¶Клиническое значение и симптомы

Амилорея, как правило, не изолирована, а сочетается с другими признаками панкреатической недостаточности:

• Стеаторея — избыток непереваренного жира в кале (кал становится блестящим, жирным, плохо смывается);
• Креаторея — наличие в кале непереваренных мышечных волокон (остатков белка);
• Обильный, зловонный, плохо смывающийся стул;
• Метеоризм, урчание в животе;
• Снижение массы тела при нормальном или повышенном аппетите;
• Признаки гиповитаминоза (A, D, E, K) вследствие нарушения всасывания жиров.

Триада «амилорея — стеаторея — креаторея» классически описывается при полной экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

¶Диагностика

Выявление амилореи проводится лабораторным исследованием кала:

1. Микроскопия кала. Обнаружение в кале непереваренного крахмала — зёрен, окрашивающихся раствором йода в синий цвет. В норме зёрна крахмала в кале отсутствуют или встречаются единичные (при употреблении большого количества крахмалсодержащих продуктов).

1. Количественная оценка. Определение количества непереваренного крахмала в суточном кале.

1. Копрограмма. Комплексное исследование кала, включающее определение непереваренных мышечных волокон, жиров, крахмала, соединительной ткани.

1. Кал на эластазу-1. Более современный и специфичный маркер экзокринной недостаточности поджелудочной железы — определение уровня фекальной эластазы.

1. Тест с эластазой. Дополнительно могут применяться функциональные тесты (Лунд-тест, секретин-холецистокининовая проба), хотя в клинической практике они используются редко.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение основного заболевания, вызвавшего амилорею. При подтверждённой экзокринной недостаточности поджелудочной железы назначается ферментная заместительная терапия — препараты, содержащие панкреатические ферменты (амилаза, липаза, протеаза), принимаемые во время еды. Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от степени недостаточности и состава пищи.

При синдроме Золлингера — Эллисона применяются ингибиторы протонного насоса, при целиакии — безглютеновая диета, при бактериальном перерастяжении тонкого кишечника — антибактериальная терапия.

¶История

Понятие амилореи введено в клиническую практику в конце XIX — начале XX века, когда были разработаны первые методы микроскопического анализа кала и определения ферментов пищеварительного тракта. Термин «стеаторея» известен с 1850-х годов, а описания панкреатической недостаточности как причины нарушения переваривания крахмала встречаются в работах немецких и французских клиницистов начала XX века.