Хроническая обструктивная болезнь лёгких¶

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — это прогрессирующее заболевание органов дыхания, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока через дыхательные пути, которое связано с аномальным воспалительным ответом лёгких на воздействие патогенных частиц или газов. Болезнь относится к группе хронических неинфекционных заболеваний, приводит к необратимым изменениям в бронхах и лёгочной ткани, а также к дыхательной недостаточности. ХОБЛ является одной из ведущих причин инвалидности и смертности в мире, особенно среди лиц старше 40 лет. В Международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание кодируется как J44 (другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь).

¶История изучения

Первые описания клинической картины, схожей с ХОБЛ, встречаются в медицинских трактатах XVII века, однако систематическое изучение началось в XIX веке. В 1814 году британский врач Чарльз Бэдхем ввёл термин «бронхит» для описания хронического кашля с мокротой. В 1950-х годах американский врач Уильям Брисбен впервые предложил термин «хроническая обструктивная болезнь лёгких» для объединения двух ранее разрозненных состояний: хронического бронхита и эмфиземы лёгких. В 1959 году на симпозиуме в Лондоне (СIBA) было принято официальное определение заболевания. В 1970-х годах была разработана классификация степени тяжести ХОБЛ по объёму форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). В 1998 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Национальный институт сердца, лёгких и крови США (NHLBI) запустили глобальную инициативу GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), которая с тех пор регулярно обновляет клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ.

¶Этиология и факторы риска

Основной причиной развития ХОБЛ является длительное воздействие на лёгкие вредных агентов. Наиболее значимым фактором риска считается табакокурение, включая пассивное курение. По данным ВОЗ, до 80–90 % случаев ХОБЛ в развитых странах связаны с курением. В развивающихся странах значительную роль играет загрязнение воздуха внутри помещений, вызванное использованием твёрдого топлива (дрова, уголь) для приготовления пищи и отопления.

К другим факторам риска относятся:

• Профессиональные вредности (угольная и асбестовая пыль, кадмий, кремний, пары химических веществ);
• Загрязнение атмосферного воздуха (выхлопные газы, промышленные выбросы);
• Генетическая предрасположенность, в частности дефицит альфа-1-антитрипсина — редкое наследственное заболевание, приводящее к раннему развитию эмфиземы;
• Рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве;
• Низкий социально-экономический статус, связанный с плохими условиями жизни и ограниченным доступом к медицинской помощи.

¶Патогенез

Патогенез ХОБЛ включает несколько взаимосвязанных механизмов. Под воздействием вредных агентов в дыхательных путях развивается хроническое воспаление, в котором участвуют нейтрофилы, макрофаги и CD8+ Т-лимфоциты. Воспалительные клетки выделяют протеазы (например, нейтрофильную эластазу), которые разрушают эластиновые волокна лёгочной ткани, что ведёт к эмфиземе. Одновременно происходит гипертрофия бокаловидных клеток и слизистых желёз, что вызывает гиперсекрецию слизи и хронический кашель. Нарушается баланс между протеазами и антипротеазами, а также между окислителями и антиоксидантами (окислительный стресс). Это приводит к фиброзу мелких бронхов, утолщению их стенок и сужению просвета, что и формирует необратимое ограничение воздушного потока.

¶Клиническая картина

Основными симптомами ХОБЛ являются:

• Хронический кашель — обычно продуктивный, с выделением слизистой или гнойной мокроты, длится не менее трёх месяцев в году в течение двух лет подряд (критерий хронического бронхита);
• Одышка — прогрессирующая, усиливается при физической нагрузке, на поздних стадиях возникает в покое;
• Выделение мокроты — частое, особенно по утрам;
• Свистящее дыхание и чувство стеснения в груди.

По мере прогрессирования заболевания развиваются системные проявления: потеря мышечной массы, остеопороз, анемия, депрессия. Характерны обострения — эпизоды резкого ухудшения симптомов, часто спровоцированные респираторными инфекциями или загрязнением воздуха.

¶Классификация

¶По степени тяжести (спирометрическая классификация GOLD)

Степень тяжести определяется по значению ОФВ1 после ингаляции бронходилататора:

¶По фенотипам

Выделяют два основных фенотипа:

• Эмфизематозный — преобладает одышка, кашель скудный, характерна потеря веса, «бочкообразная» грудная клетка;
• Бронхитический — преобладает кашель с обильной мокротой, частые обострения, цианоз, отёки ног (признаки лёгочного сердца).

¶По частоте обострений

• Низкий риск — 0 или 1 обострение в год, не требующее госпитализации;
• Высокий риск — 2 и более обострения в год или хотя бы одно обострение, потребовавшее госпитализации.

¶Диагностика

Диагноз ХОБЛ устанавливается на основании клинических симптомов и подтверждается спирометрией — исследованием функции внешнего дыхания. Ключевой критерий: отношение ОФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) после ингаляции бронходилататора менее 0,7. Дополнительные методы включают:

• Рентгенографию или компьютерную томографию грудной клетки (для исключения других заболеваний и оценки эмфиземы);
• Пульсоксиметрию и газовый анализ артериальной крови (для оценки дыхательной недостаточности);
• Тест с 6-минутной ходьбой (для оценки толерантности к физической нагрузке);
• Электрокардиографию и эхокардиографию (для выявления лёгочного сердца);
• Анализ мокроты на микрофлору (при обострениях).

¶Лечение

ХОБЛ является неизлечимым заболеванием, однако терапия направлена на замедление прогрессирования, уменьшение симптомов, снижение частоты обострений и улучшение качества жизни.

¶Немедикаментозные методы

• Отказ от курения — единственный доказанный способ замедлить снижение лёгочной функции;
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции;
• Лёгочная реабилитация — комплекс физических упражнений, обучение, психологическая поддержка;
• Кислородотерапия — при хронической дыхательной недостаточности (более 15 часов в сутки);
• Хирургическое лечение — буллэктомия (удаление эмфизематозных булл) или трансплантация лёгких (при крайне тяжёлой стадии).

¶Медикаментозная терапия

Основу составляют ингаляционные бронходилататоры:

• β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) — для купирования симптомов;
• β2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) — для базисной терапии;
• Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропия бромид) и длительного действия (тиотропия бромид, гликопирроний);
• Ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, флутиказон) — назначаются при частых обострениях и высоком уровне эозинофилов в крови;
• Комбинированные препараты (например, будесонид/формотерол, флутиказон/сальметерол).

При обострениях применяются системные глюкокортикостероиды, антибиотики (при бактериальной инфекции) и кислородотерапия. В последние годы для лечения ХОБЛ с определёнными фенотипами используются таргетные препараты (рофлумиласт, моноклональные антитела к интерлейкину-5).

¶Осложнения

Наиболее частые осложнения ХОБЛ:

• Хроническая дыхательная недостаточность;
• Лёгочное сердце (cor pulmonale) — гипертрофия и дилатация правого желудочка сердца из-за лёгочной гипертензии;
• Пневмоторакс (особенно при эмфизематозном фенотипе);
• Рецидивирующие респираторные инфекции;
• Остеопороз, мышечная слабость, депрессия.

¶Эпидемиология

По данным ВОЗ, ХОБЛ является третьей по значимости причиной смерти в мире (после ишемической болезни сердца и инсульта). В 2019 году от ХОБЛ умерло около 3,23 миллиона человек. Распространённость среди взрослых старше 40 лет составляет 10–15 % в разных странах. В России, по данным эпидемиологических исследований, распространённость ХОБЛ достигает 15–20 % среди мужчин и 5–10 % среди женщин старше 50 лет. Заболевание чаще диагностируется у мужчин, но в последние десятилетия разрыв сокращается из-за роста распространённости курения среди женщин.

¶Профилактика

Первичная профилактика включает отказ от курения, улучшение качества воздуха (как на рабочем месте, так и в жилых помещениях), вакцинацию. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление заболевания с помощью спирометрии у лиц групп риска (курильщики старше 40 лет, работники вредных производств). Третичная профилактика включает регулярное наблюдение у пульмонолога, соблюдение режима терапии и лёгочную реабилитацию.

¶Прогноз

ХОБЛ — прогрессирующее заболевание, однако скорость снижения лёгочной функции может быть замедлена при отказе от курения и адекватной терапии. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза зависит от стадии: при GOLD 1 она практически не отличается от популяционной, при GOLD 4 составляет 5–10 лет. Основные предикторы неблагоприятного прогноза — частые обострения, низкий индекс массы тела, наличие лёгочного сердца и сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, диабета).

¶Источники

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2024 Report.
• Всемирная организация здравоохранения. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). Информационный бюллетень, 2023.
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая обструктивная болезнь лёгких», 2022.
• Чучалин А.Г. и др. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: федеральные клинические рекомендации. Пульмонология, 2021.
• Rabe K.F., Watz H. Chronic obstructive pulmonary disease. The Lancet, 2017.