Аппендицит: причины и механизмы развития¶
Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), одно из наиболее частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. По данным клинической статистики, острый аппендицит развивается примерно у 4–7 % населения в течение жизни; пик заболеваемости приходится на возраст 10–30 лет, женщины болеют несколько чаще мужчин. Заболевание относится к категории «острого живота» и при отсутствии лечения приводит к перитониту — воспалению брюшины, угрожающему жизни.
¶Анатомия червеобразного отростка
Червеобразный отросток — это узкий слепозаканчивающийся придаток слепой кишки длиной 5–15 см (в среднем около 8–9 см), расположенный в правой подвздошной области. Внутренняя поверхность аппендикса выстлана лимфоидной тканью, что приближает его по строению к органам иммунной системы. Просвет отростка узкий (диаметром 1–3 мм) и легко перекрывается, что имеет принципиальное значение для развития воспаления.
Положение аппендикса в брюшной полости вариабельно. Выделяют типичное (подвздошно-ободочное) и атипичные расположения: подпечёночное, тазовое, ретроцекальное (позади слепой кишки), ретроперитонеальное и левостороннее — при зеркальном расположении органов. Атипичное расположение затрудняет диагностику и меняет клиническую картину заболевания.
¶Основные теории возникновения
Причины аппендицита изучаются с XIX века, однако единой общепринятой теории до сих пор нет. Наиболее обоснованными считаются следующие механизмы.
¶Механическая (обтурационная) теория
Наибольшее признание получила обтурационная теория, согласно которой воспаление начинается с закрытия (обтурации) просвета аппендикса. В роли «пробки» могут выступать:
- каловые камни (копролиты) — плотные конкременты, формирующиеся из затвердевших фекалий;
- скопления гельминтов (аскариды);
- инородные тела, попавшие с пищей (косточки, семечки, песок);
- гиперплазия лимфоидной ткани — разрастание лимфоидных фолликулов, которое сужает просвет.
После закрытия просвета секрет слизистой продолжает вырабатываться, но отток его нарушен. Стенка отростка растягивается, повышается внутрипросветное давление, нарушается кровоснабжение слизистой оболочки. Размножающаяся условно-патогенная кишечная флора (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, анаэробы) приводит к гнойному воспалению, а затем к некрозу стенки и перфорации.
¶Инфекционная теория
Отдельные исследователи указывают на роль инфекционного агента как первопричины. Сторонники этой точки зрения приводят в пример случаи аппендицита после перенесённых вирусных инфекций (аденовирусной, энтеровирусной, коревой инфекции), при которых лимфоидная ткань отростка реагирует гиперплазией. Однако до сих пор не выделен специфический микроорганизм, который вызывал бы аппендицит с определённой закономерностью.
¶Сосудистая теория
Согласно сосудистой теории, ишемия стенки отростка, обусловленная нарушением артериального кровотока, может быть первичным звеном патогенеза. Эта гипотеза объясняет, в частности, развитие аппендицита у беременных, когда увеличенная матка смещает органы и сдавливает сосуды брыжейки.
¶Иммунологическая теория
Лимфоидная ткань аппендикса участвует в иммунных реакциях. Чрезмерная иммунологическая активность в ответ на антигенную стимуляцию может приводить к отёку и гиперплазии лимфоидной ткани с последующей обтурацией просвета. Эта теория согласуется с тем фактом, что пик заболеваемости приходится на период максимальной иммунной активности — подростковый и юношеский возраст.
¶Факторы риска
Вероятность развития аппендицита повышают следующие факторы:
- Нарушение моторики кишечника — запоры, синдром раздражённого кишечника, спастические состояния.
- Особенности питания — дефицит растительной клетчатки в рационе, что способствует запорам и формированию каловых камней.
- Генетическая предрасположенность — семейные случаи аппендицита описаны в литературе, хотя конкретные гены не идентифицированы.
- Иммунодефицитные состояния — снижение общей резистентности организма.
- Паразитарные инвазии — аскаридоз и другие гельминтозы, распространённые в тропических регионах.
¶Стадии воспаления
Развитие острого аппендицита проходит последовательные морфологические стадии:
- Катаральная (начальная) — отёк и гиперемия стенки, воспаление слизистой оболочки. Длится первые 6–12 часов.
- Флегмонозная — гнойное воспаление захватывает всю толщу стенки, формируются микроабсцессы. Продолжается 12–24 часа.
- Гангренозная — некроз стенки отростка вследствие тромбоза сосудов брыжейки. Возникает на 2–3-и сутки.
- Перфоративная (аппендикулярный перитонит) — прободение стенки с истечением гнойного содержимого в брюшную полость. Развивается приблизительно на 3-и сутки от начала заболевания.
При благоприятном течении воспаление может ограничиться формированием аппендикулярного инфильтрата — конгломерата спаянных между собой петель кишечника, сальника и самого отростка, который изолирует очаг воспаления.
¶Хронический аппендицит
У части пациентов воспаление приобретает вялотекущий характер с периодами обострения и ремиссии. Хронический аппендицит характеризуется склеротическими изменениями стенки, сращениями и рубцовыми деформациями просвета. Клинически проявляется повторяющимися болями в правой подвздошной области, диспептическими расстройствами.
¶Эпидемиологические особенности
Заболеваемость аппендицитом имеет ряд закономерностей. В промышленно развитых странах в последние десятилетия отмечается снижение частоты операций аппендэктомии, что связывают с повышением уровня гигиены и изменением характера питания. Сезонные колебания заболеваемости (подъём весной и осенью) некоторые исследователи связывают с сезонными всплесками кишечных инфекций, провоцирующих лимфоидную гиперплазию отростка.
¶Историческая справка
Впервые острый аппендицит как самостоятельное заболевание описал в 1886 году американский хирург Реджинальд Фиц, предложивший термин «appendicitis». До этого воспаление отростка считали разновидностью воспаления слепой кишки (тифлит). В 1889 году Чарльз Макбёрни сформулировал классические клинические критерии диагностики, а в 1889–1894 годах впервые были выполнены плановые аппендэктомии. В России вклад в развитие аппендицита как клинической проблемы внесли М. М. Руднев, Н. В. Склифосовский и другие хирурги XIX века.
¶Источники
- Белов И. С., Плетнёв С. Д. Острый аппендицит // Хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый аппендицит у взрослых».
- Савельев В. С. Хирургические болезни: учебник.
- Маллиган Дж. Х., Рейд Р. Л. Аппендицит: современные представления о патогенезе.