Артроскопия

Артроскопия — это малоинвазивный хирургический метод диагностики и лечения заболеваний и повреждений суставов, выполняемый с помощью эндоскопического оборудования — артроскопа. В отличие от открытой артротомии, артроскопия позволяет проводить вмешательства через точечные проколы (порты) без широкого разреза капсулы сустава, что значительно сокращает травматизацию тканей, время реабилитации и риск осложнений.

История

Первые попытки эндоскопического осмотра суставов относятся к началу XX века. В 1912 году датский хирург Север Нордманн впервые использовал цистоскоп для осмотра коленного сустава трупа. В 1918 году японский врач Кенидзи Такаги выполнил первую артроскопию на живом пациенте, используя модифицированный цистоскоп. Однако широкое внедрение метода в клиническую практику началось лишь в 1950-х годах, после разработки волоконно-оптических систем и миниатюризации инструментов.

Значительный вклад в развитие артроскопии внёс японский хирург Масаки Ватанабэ, который в 1957 году создал первый артроскоп с волоконной оптикой и в 1962 году выполнил первую артроскопическую менискэктомию. В 1970-х годах метод получил распространение в США и Европе, а в 1980-х — в СССР. В 1982 году в Москве была проведена первая артроскопическая операция на коленном суставе. С 1990-х годов артроскопия стала стандартом лечения многих внутрисуставных патологий.

Оборудование и инструментарий

Артроскоп

Основным инструментом является артроскоп — эндоскоп с жёстким или гибким корпусом, оснащённый системой линз и источником света. Диаметр артроскопа обычно составляет 2,7–4,0 мм, угол обзора — 30° или 70°. Изображение передаётся на видеокамеру и выводится на монитор.

Оптическая система

Включает:

• Источник света — ксеноновая или светодиодная лампа мощностью 150–300 Вт, свет передаётся по стекловолоконному кабелю.
• Видеокамера — высокочувствительная CCD- или CMOS-матрица, обеспечивающая цветопередачу и чёткость.
• Монитор — высокого разрешения (Full HD или 4K) для детализации анатомических структур.

Инструменты

Для выполнения манипуляций через порты используются:

• Пробойники и троакары — для создания доступа.
• Пинцеты и зажимы — для захвата и удаления тканей.
• Ножницы и кусачки — для рассечения менисков, связок, хрящей.
• Электрокоагуляторы и радиочастотные абляторы — для гемостаза и удаления патологических тканей.
• Шейверы — ротационные фрезы для обработки костной и хрящевой ткани.
• Фиксаторы и якорные системы — для фиксации связок и сухожилий.

Оросительная система

Для поддержания видимости в сустав под давлением подаётся стерильный физиологический раствор (чаще всего изотонический раствор натрия хлорида). Оросительная система включает насос, ёмкость для жидкости и дренажные трубки.

Показания и противопоказания

Показания

Артроскопия применяется при следующих состояниях:

• Повреждения менисков (разрывы, дегенеративные изменения).
• Разрывы передней и задней крестообразных связок (реконструкция).
• Повреждения хряща (хондромаляция, остеохондрит).
• Свободные внутрисуставные тела (остеофиты, фрагменты хряща).
• Синовиты (воспаление синовиальной оболочки).
• Артрозы (дебридмент, шлифовка).
• Вывихи и нестабильность суставов (например, плечевого).
• Диагностика неясных болей в суставе (биопсия синовиальной оболочки).

Противопоказания

Абсолютные:

• Гнойный артрит (острый септический процесс).
• Тяжёлые нарушения свёртываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения).
• Выраженная сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность.
• Локальные инфекции кожи в области предполагаемых портов.

Относительные:

• Остеоартроз с выраженной деформацией сустава.
• Анкилоз (полное сращение суставной щели).
• Беременность (второй и третий триместры).

Виды артроскопии

По локализации различают:

Артроскопия коленного сустава

Наиболее распространённый вид (до 70% всех артроскопий). Выполняется при разрывах менисков, реконструкции крестообразных связок, удалении свободных тел.

Артроскопия плечевого сустава

Применяется при нестабильности, разрывах вращательной манжеты, импинджмент-синдроме, адгезивном капсулите.

Артроскопия тазобедренного сустава

Сложный вид из-за глубокого расположения сустава. Используется при фемороацетабулярном импинджменте, разрывах вертлужной губы, остеохондрите.

Артроскопия голеностопного сустава

Показана при посттравматических изменениях, остеофитах, синовитах.

Артроскопия локтевого сустава

Применяется при контрактурах, свободных телах, артрозе.

Артроскопия лучезапястного сустава

Используется для диагностики и лечения повреждений связок, кист, артрозов.

Методика проведения

Предоперационная подготовка

Пациенту проводится клиническое и инструментальное обследование (рентгенография, МРТ, УЗИ сустава). За 6–8 часов до операции исключается приём пищи. Антибиотикопрофилактика назначается по показаниям.

Анестезия

В зависимости от объёма вмешательства и состояния пациента применяется:

• Регионарная анестезия (спинальная или эпидуральная) — наиболее часто при операциях на нижних конечностях.
• Проводниковая анестезия (блокада плечевого сплетения) — при вмешательствах на верхних конечностях.
• Общая анестезия — при сложных реконструктивных операциях.

Ход операции

1. Позиционирование — пациент укладывается на операционный стол, конечность фиксируется в специальном держателе.
2. Создание портов — после обработки кожи антисептиком выполняются 2–4 точечных прокола (длиной 5–10 мм) в проекции сустава.
3. Введение артроскопа — через один порт вводится артроскоп, через другие — инструменты.
4. Осмотр сустава — последовательно оцениваются все структуры: хрящ, мениски, связки, синовиальная оболочка.
5. Выполнение манипуляций — в зависимости от диагноза: удаление повреждённых тканей, сшивание, фиксация, шлифовка.
6. Завершение — инструменты извлекаются, порты ушиваются (1–2 шва), накладывается асептическая повязка.

Послеоперационный период

Длительность госпитализации обычно составляет 1–3 дня. В первые сутки назначается холод на область сустава, возвышенное положение конечности. Реабилитация включает:

• Ранний период (1–2 недели) — ограничение нагрузки, пассивные движения, ЛФК.
• Восстановительный период (до 6 недель) — активные упражнения, физиотерапия.
• Поздний период (до 6 месяцев) — полная нагрузка, спортивная реабилитация.

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Малая травматичность (отсутствие больших разрезов).
• Снижение риска инфекций и кровотечений.
• Быстрое восстановление (средняя длительность нетрудоспособности — 2–4 недели).
• Лучшая визуализация внутрисуставных структур (увеличение до 30×).
• Возможность одновременной диагностики и лечения.

Недостатки

• Ограниченный доступ к задним отделам сустава.
• Высокая стоимость оборудования (артроскопическая стойка стоит от 2 до 10 млн рублей).
• Необходимость специальной подготовки хирурга (кривая обучения — 50–100 операций).
• Риск повреждения сосудов и нервов при введении портов.
• Возможность неполного удаления патологических тканей при сложных анатомических вариантах.

Осложнения

Частота осложнений при артроскопии составляет 0,5–2%. К ним относятся:

• Инфекционные — артрит (0,1–0,5%).
• Тромбоэмболические — тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (0,1–0,3%).
• Сосудистые — повреждение подколенной артерии (редко).
• Неврологические — парестезии в зоне иннервации подкожных нервов.
• Механические — поломка инструментов, оставление фрагментов в суставе.
• Синдром компартмента — при длительном использовании оросительной жидкости под высоким давлением.

Артроскопия в России

В Российской Федерации артроскопия активно развивается с 1990-х годов. Крупные центры артроскопической хирургии расположены в Москве (ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена»), Санкт-Петербурге, Новосибирске, Казани. Ежегодно в России выполняется около 150–200 тысяч артроскопических операций. В 2023 году в рамках программы модернизации здравоохранения было закуплено более 500 артроскопических стоек для региональных больниц.

Источники

1. Волков М.В., Дедов А.С. Артроскопия коленного сустава: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2018. — 256 с.
2. Кузьменко В.В., Лысенко В.И. Эндоскопическая хирургия суставов. — СПб.: СпецЛит, 2020. — 320 с.
3. Смирнов А.В., Иванов П.Н. Современные технологии артроскопии плечевого сустава. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 184 с.
4. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Артроскопия коленного сустава» (утв. 2022 г.).
5. Статистический сборник «Медицинская помощь в Российской Федерации — 2023» (Росстат).