Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (БАР, ранее — маниакально-депрессивный психоз) — это хроническое психическое расстройство, характеризующееся сменой аффективных состояний: мании (или гипомании) и депрессии. Относится к группе расстройств настроения. БАР отличается от обычных колебаний настроения выраженностью, продолжительностью и влиянием на социальное, профессиональное и личное функционирование человека. Заболевание имеет генетическую предрасположенность и нейробиологическую основу.

История изучения

Первые описания состояний, напоминающих БАР, встречаются в трудах античных врачей (Аретей Каппадокийский, II век н. э.), который связал меланхолию и манию как проявления одной болезни. В XIX веке французский психиатр Жан-Пьер Фальре (1851) описал «циркулярное помешательство» (folie circulaire), а его соотечественник Жюль Байарже — «помешательство в двух формах» (folie à double forme). Немецкий психиатр Эмиль Крепелин в 1899 году выделил маниакально-депрессивный психоз (МДП) как самостоятельную нозологическую единицу, противопоставив его dementia praecox (шизофрении). Термин «биполярное расстройство» был введён в 1950-х годах Карлом Леонгардом для разделения монополярных (только депрессия) и биполярных форм. В современных классификациях (МКБ-11, DSM-5) используется термин «биполярное аффективное расстройство», а «маниакально-депрессивный психоз» считается устаревшим.

Эпидемиология

Распространённость БАР в популяции оценивается в 1–3% (включая мягкие формы). Соотношение мужчин и женщин примерно равное, однако у женщин чаще наблюдаются быстрые циклы и смешанные эпизоды. Средний возраст начала заболевания — 20–25 лет, хотя возможны случаи в детском и подростковом возрасте, а также в позднем возрасте (после 50 лет). БАР занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидности, связанной с психическими расстройствами, особенно в трудоспособном возрасте.

Этиология и патогенез

Точные причины БАР до конца не установлены. Выделяют несколько факторов риска:

• Генетические: наследуемость составляет 60–80%. Риск развития БАР у родственников первой степени родства — 5–10%, при наличии БАР у обоих родителей — до 50–60%. Выявлены ассоциации с генами, кодирующими транспортёры дофамина, серотонина, а также с генами CACNA1C, ANK3, ODZ4.
• Нейробиологические: дисбаланс нейромедиаторов (дофамин, норадреналин, серотонин), нарушения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, снижение объёма серого вещества в префронтальной коре, гиппокампе, миндалевидном теле.
• Психосоциальные: стрессовые события (потеря работы, развод, травма), нарушения циркадных ритмов (депривация сна), сезонность, злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, стимуляторы).

Клиническая картина

Основу БАР составляют аффективные эпизоды: маниакальные, гипоманиакальные, депрессивные, а также смешанные состояния. Между эпизодами может наблюдаться полная ремиссия (интермиссия) или резидуальные симптомы.

Маниакальный эпизод

Продолжительность не менее 1 недели (при госпитализации — любой длительности). Характеризуется триадой: повышенное настроение (эйфория, раздражительность), ускорение мышления и речи, повышение активности. Дополнительные симптомы:

• снижение потребности во сне (2–3 часа в сутки);
• грандиозные идеи, переоценка собственных возможностей (вплоть до бреда величия);
• импульсивные поступки (расточительство, сексуальная расторможенность, рискованные инвестиции);
• психотическая симптоматика (бред, галлюцинации) — в тяжёлых случаях.

Гипоманиакальный эпизод

Лёгкая форма мании (продолжительность не менее 4 дней). Симптомы менее выражены, не приводят к грубой дезадаптации, психотические проявления отсутствуют. Человек может ощущать прилив энергии, повышенную продуктивность, креативность, что часто воспринимается как «хорошее настроение», а не как болезнь.

Депрессивный эпизод

Продолжительность не менее 2 недель. Характеризуется сниженным настроением, утратой интереса (ангедония), снижением энергии. Дополнительные симптомы:

• нарушения сна (бессонница или гиперсомния);
• изменения аппетита и веса;
• чувство вины, беспомощности, никчёмности;
• суицидальные мысли и попытки (риск суицида при БАР в 20–30 раз выше, чем в популяции);
• психотическая симптоматика (бред самообвинения, ипохондрический бред) — в тяжёлых случаях.

Смешанный эпизод

Одновременное или быстрое чередование симптомов мании и депрессии (например, дисфория, тревога, ажитация на фоне депрессивного настроения). Часто ассоциируется с высоким суицидальным риском.

Классификация

В МКБ-11 и DSM-5 выделяют два основных типа БАР:

• Биполярное расстройство I типа: характеризуется наличием хотя бы одного маниакального эпизода (часто с депрессивными эпизодами в анамнезе). Гипомания и депрессия могут присутствовать, но не обязательны.
• Биполярное расстройство II типа: характеризуется наличием хотя бы одного гипоманиакального и одного депрессивного эпизода. Маниакальные эпизоды отсутствуют.

Дополнительно выделяют:

• Циклотимия (циклотимическое расстройство): хроническая нестабильность настроения с многочисленными периодами гипомании и субдепрессии в течение не менее 2 лет, не достигающих критериев эпизода.
• БАР, вызванный психоактивными веществами (например, стероиды, антидепрессанты, кокаин).
• БАР, связанный с соматическими заболеваниями (например, болезнь Кушинга, рассеянный склероз).

Диагностика

Диагноз устанавливается психиатром на основе клинического интервью, сбора анамнеза (в том числе от родственников), оценки динамики симптомов. Используются стандартизированные шкалы (шкала мании Янга, шкала депрессии Гамильтона, опросник настроения). Дифференциальная диагностика проводится с:

• Униполярной депрессией (отсутствие мании/гипомании в анамнезе);
• Шизофренией (преобладание позитивных симптомов, отсутствие аффективных фаз);
• Пограничным расстройством личности (эмоциональная нестабильность, но без чётких эпизодов);
• Сезонным аффективным расстройством;
• Гипертиреозом (симптомы мании при тиреотоксикозе).

Лабораторные и инструментальные методы (МРТ, ЭЭГ, анализ крови на гормоны) используются для исключения органической патологии.

Лечение

Лечение БАР комплексное, включает медикаментозную терапию, психотерапию и психосоциальную поддержку. Цели: купирование острых эпизодов, профилактика рецидивов, улучшение качества жизни.

Медикаментозная терапия

• Нормотимики (стабилизаторы настроения): литий (препарат первой линии, снижает риск суицида), вальпроаты, ламотриджин, карбамазепин.
• Атипичные антипсихотики: оланзапин, кветиапин, арипипразол, рисперидон (при мании, смешанных состояниях, психотических симптомах).
• Антидепрессанты: применяются с осторожностью из-за риска индукции мании (обычно в комбинации с нормотимиками). Предпочтение отдаётся СИОЗС или бупропиону.
• Бензодиазепины: кратковременно при ажитации и бессоннице.

Психотерапия

• Когнитивно-поведенческая терапия: работа с искажениями мышления, выявление триггеров.
• Интерперсональная терапия: стабилизация социальных ритмов (сон, питание, активность).
• Семейная терапия: обучение родственников, снижение конфликтов.
• Психообразование: информирование о заболевании, распознавание ранних признаков рецидива, формирование приверженности лечению.

Биологическая терапия

• Электросудорожная терапия (ЭСТ): при резистентных формах депрессии, мании, кататонии.
• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС): при депрессивных фазах.
• Светотерапия: при сезонных обострениях.

Прогноз

БАР — хроническое заболевание с рецидивирующим течением. Без лечения частота эпизодов может нарастать, интервалы между ними сокращаться. При адекватной терапии у большинства пациентов удаётся достичь длительной ремиссии и социальной адаптации. Факторы неблагоприятного прогноза: раннее начало, частые эпизоды, злоупотребление психоактивными веществами, низкая приверженность лечению, суицидальные попытки в анамнезе. Риск суицида при БАР составляет 10–15% (в 20–30 раз выше, чем в общей популяции).

Интересные факты

• БАР страдают многие известные личности: Винсент Ван Гог, Эрнест Хемингуэй, Вирджиния Вулф, Курт Кобейн, Кэри Грант, Деми Ловато.
• Литий, открытый в 1949 году австралийским психиатром Джоном Кейдом, остаётся «золотым стандартом» лечения БАР.
• Существует гипотеза о связи БАР с творческими способностями (особенно в гипоманиакальной фазе), однако научные данные неоднозначны.
• БАР часто ошибочно диагностируется как униполярная депрессия (до 60% случаев), что приводит к неадекватной терапии антидепрессантами и ухудшению течения.

Источники

1. МКБ-11 (Международная классификация болезней 11-го пересмотра). Глава 06: Психические расстройства, расстройства поведения и нейроонтологического развития.
2. DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition). American Psychiatric Association, 2013.
3. Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression. 2nd ed. Oxford University Press, 2007.
4. Geddes J.R., Miklowitz D.J. Treatment of bipolar disorder. Lancet, 2013; 381(9878): 1672–1682.
5. Национальное руководство по психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
6. Клинические рекомендации «Биполярное аффективное расстройство» (Российское общество психиатров, 2021).