Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса¶
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса — нарушение проведения электрического импульса по передней (передне-верхней) ветви левой ножки пучка Гиса, одно из наиболее частых внутрижелудочковых нарушений проводимости. Встречается примерно у 1–2 % населения и значительно чаще у лиц пожилого возраста (до 3–5 % после 70 лет). В клинической кардиологии расценивается как маркер структурной патологии сердца и фактор риска развития полной блокады левой ножки пучка Гиса.
¶Анатомия проводящей системы сердца
Пучок Гиса — основной проводник электрического импульса от предсердий к желудочкам. Он начинается ниже атриовентрикулярного узла, проходит через фиброзное кольцо межжелудочковой перегородки и на уровне перегородки делится на две ветви:
- правую ножку — проводит импульс к правому желудочку;
- левую ножку, которая в свою очередь разделяется на переднюю (передне-верхнюю) ветвь и заднюю (задне-нижнюю) ветвь.
Передняя ветвь левой ножки иннервирует верхне-переднюю часть межжелудочковой перегородки и передне-боковую стенку левого желудочка. Задняя ветвь обеспечивает проведение к нижне-задней стенке и диафрагмальной поверхности. Такое двойное ветвление левой ножки обеспечивает синхронную деполяризацию обоих желудочков.
¶Этиология и причины
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса возникает при повреждении проводящих волокон на уровне перегородки. Основные причины:
- Ишемическая болезнь сердца, в том числе перенесённый инфаркт миокарда (особенно передне-перегородочный);
- Артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка;
- Кардиомиопатии — дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная;
- Аортальный порок сердца (стеноз, недостаточность);
- Миокардиты различной этиологии;
- Склеротические и дегенеративные изменения проводящей системы (болезнь Ленегра, болезнь Лева);
- Лёгочная патология с перегрузкой правых отделов сердца;
- Идиопатические случаи — у части пациентов причину установить не удаётся.
Важно, что изолированная блокада передней ветви нередко сочетается с артериальной гипертензией, гипертрофией левого желудочка и ишемической болезнью сердца, что делает её независимым фактором неблагоприятного прогноза.
¶Электрокардиографические признаки
Диагностика основывается на регистрации стандартной 12-канальной электрокардиограммы. Критерии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса:
- Отклонение электрической оси сердца влево — от −30° до −90°;
- qR-комплекс в отведениях I и aVL с уширением зубца R (более 0,04 с);
- rS-комплекс в отведениях II, III и aVF;
- Уширение комплекса QRS — обычно до 0,10–0,12 с (полная блокада), при неполной — менее 0,12 с;
- Задержка внутреннего отклонения в левых грудных отведениях (V5–V6) более 0,05 с.
При неполной блокаде передней ветви признаки те же, но комплекс QRS остаётся в пределах нормы по продолжительности. Существуют также электрокардиографические симптомы, косвенно указывающие на блокаду передней ветви: уширение зубца R в отведениях I и aVL, увеличение амплитуды зубца S в III отведении.
¶Клиническое значение
Сама по себе блокада передней ветви, как правило, не вызывает симптомов и обнаруживается случайно при электрокардиографическом обследовании. Однако её наличие указывает на структурные изменения миокарда и проводящей системы. Клиническое значение определяется сочетанием с другими нарушениями проводимости:
- Блокада передней ветви + блокада задней ветви — двуножечная блокада, риск полной атриовентрикулярной блокады значительно возрастает;
- Блокада передней ветви + блокада правой ножки — двуножечная блокада, требует наблюдения и часто показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора;
- Блокада передней ветви + атриовентрикулярная блокада I степени — признак поражения проводящей системы на нескольких уровнях.
Изолированная блокада передней ветви у лиц без структурной патологии сердца имеет относительно благоприятный прогноз. В сочетании с органическим заболеванием сердца повышает риск развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти.
¶Лечение
Специфического лечения блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса не требует. Терапия направлена на коррекцию основного заболевания: контроль артериального давления, лечение ишемической болезни сердца, терапия сердечной недостаточности. Пациентам с двуножечными блокадами показано динамическое наблюдение кардиолога с периодической электрокардиографией и суточным мониторированием. При прогрессировании нарушений проводимости и развитии полной атриовентрикулярной блокады показана имплантация кардиостимулятора.
Источники:
- Руководство по электрокардиографии под ред. Р. В. Голикова
- Клинические рекомендации Российского кардиологического общества по нарушениям проводимости
- Браунвальд. Болезни сердца: руководство по внутренним болезням
- Моргунов В. А. Электрокардиография в повседневной практике