Бруксизм

Бруксизм — это патологическое состояние, характеризующееся непроизвольным скрежетанием, скрипом или сжатием зубов, возникающее преимущественно во время сна (ночной бруксизм), но также встречающееся и в период бодрствования (дневной бруксизм, или бруксиомания). Относится к группе парафункциональных нарушений жевательной мускулатуры, не связанных с физиологическими актами жевания, глотания или речи. Бруксизм является одним из наиболее распространённых стоматологических и неврологических расстройств, приводящим к патологической стираемости зубов, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и хроническим болям в лицевой области.

История изучения

Первые описания непроизвольного скрежетания зубами встречаются в медицинской литературе ещё в XIX веке, однако систематическое изучение бруксизма началось в середине XX столетия. Термин «бруксизм» происходит от греческого слова brychein (скрежетать зубами) и был введён в клиническую практику в 1930-х годах. Долгое время бруксизм считался исключительно стоматологической проблемой, связанной с неправильным прикусом или дефектами зубных рядов. В 1960–1970-х годах, с развитием сомнологии (науки о сне), была установлена связь бруксизма с фазами сна, в частности с микро-пробуждениями (arousals) и изменениями в работе вегетативной нервной системы. Современные исследования рассматривают бруксизм как многофакторное расстройство, в основе которого лежат как центральные (нейрогенные), так и периферические (стоматологические) механизмы.

Классификация

Бруксизм классифицируют по нескольким основным признакам.

По времени возникновения

• Ночной бруксизм (сонный): возникает во время сна, эпизоды скрежетания и сжатия зубов длятся от нескольких секунд до десятков секунд. Является наиболее распространённой и клинически значимой формой.
• Дневной бруксизм (бруксиомания): проявляется в период бодрствования, часто как реакция на стресс, тревогу или состояние глубокой концентрации. Характеризуется преимущественно сжатием зубов, а не скрежетанием.

По этиологии (причине)

• Первичный (идиопатический): не связан с какими-либо другими заболеваниями или приёмом лекарств. Считается, что в его основе лежат нарушения в работе центральной нервной системы.
• Вторичный (симптоматический): является следствием других состояний — приёма некоторых психотропных препаратов (антидепрессанты, нейролептики), неврологических заболеваний (болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона), черепно-мозговых травм, обструктивного апноэ сна, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также злоупотребления психоактивными веществами (кофеин, никотин, алкоголь, амфетамины).

Этиология и патогенез

Точные причины бруксизма до конца не установлены, однако современная наука выделяет несколько ключевых факторов.

Центральные (нейрогенные) механизмы

Основная роль отводится нарушениям в работе центральной нервной системы, в частности — дисфункции базальных ганглиев и лимбической системы. Считается, что бруксизм является проявлением патологической активации жевательного центра в стволе мозга во время сна. Эпизоды бруксизма часто совпадают с микро-пробуждениями (arousals) — кратковременными изменениями глубины сна, сопровождающимися учащением пульса, дыхания и повышением мышечного тонуса. Нейрохимические исследования указывают на роль нейромедиаторов: дофамина, норадреналина и серотонина. Снижение дофаминергической активности связывают с повышенным риском развития бруксизма.

Периферические (стоматологические) факторы

Ранее считалось, что основной причиной бруксизма является неправильный прикус или дефекты зубных рядов. В настоящее время эта теория подвергается критике, так как большинство исследований не выявило прямой причинно-следственной связи. Тем не менее, окклюзионные нарушения могут выступать в роли триггера или отягчающего фактора, заставляя человека рефлекторно искать более удобное положение челюстей, что может проявляться в виде парафункциональной активности.

Психогенные факторы

Стресс, тревога, повышенная эмоциональная нагрузка и некоторые личностные особенности (перфекционизм, агрессивность, гиперактивность) являются доказанными факторами риска. У людей, страдающих бруксизмом, в стрессовых ситуациях наблюдается более выраженная ночная активность жевательных мышц. Бруксизм рассматривается как один из способов «разрядки» психоэмоционального напряжения.

Генетическая предрасположенность

Исследования на близнецах и в семьях показывают, что бруксизм имеет наследственный компонент. Риск развития расстройства у родственников первой степени родства выше, чем в общей популяции. Предполагается, что наследуются не сам бруксизм, а особенности регуляции сна и вегетативной нервной системы, предрасполагающие к его развитию.

Клинические проявления

Симптомы бруксизма можно разделить на субъективные (ощущения пациента) и объективные (признаки, выявляемые врачом).

Субъективные симптомы

• Утренняя боль или чувство усталости в жевательных мышцах, височно-нижнечелюстном суставе, а также в мышцах шеи и плечевого пояса.
• Повышенная чувствительность зубов (гиперестезия) на холодное, горячее, кислое или сладкое, особенно по утрам.
• Головные боли напряжения, часто в височной области, возникающие сразу после пробуждения.
• Звон или шум в ушах (тиннитус), головокружение.
• Нарушение качества сна (частые пробуждения, беспокойный сон).
• Жалобы партнёра по сну на громкий скрежет зубами.

Объективные признаки

• Патологическая стираемость зубов: истончение эмали, укорочение коронок зубов, появление фасеток стирания (плоских участков на жевательной поверхности). При тяжёлой степени стираемости обнажается дентин, что приводит к изменению цвета зубов и их повышенной хрупкости.
• Сколы, трещины, переломы зубов: вплоть до откалывания целых кусков коронки.
• Подвижность зубов: из-за перегрузки пародонта (тканей, окружающих зуб).
• Гипертрофия жевательных мышц: визуальное увеличение мышц, особенно собственно жевательной (m. masseter), что может придавать лицу квадратную форму.
• Изменения слизистой оболочки полости рта: отпечатки зубов на языке и щеках (лингальная и буккальная «фестончатость»), гиперкератоз (утолщение) слизистой по линии смыкания зубов.
• Признаки дисфункции ВНЧС: щёлканье, хруст или боль при открывании и закрывании рта, ограничение подвижности нижней челюсти.

Диагностика

Диагноз «бруксизм» устанавливается на основании комплекса данных.

Клинический осмотр

Стоматолог или гнатолог (специалист по дисфункции ВНЧС) проводит осмотр полости рта, оценивает степень стираемости эмали, состояние зубов и пломб, наличие сколов. Пальпаторно оценивается тонус и болезненность жевательных мышц, а также подвижность нижней челюсти и состояние ВНЧС.

Опрос и анкетирование

Сбор жалоб пациента, а также опрос его партнёра по сну. Используются специализированные опросники, например, шкала для оценки бруксизма.

Инструментальные методы

• Полисомнография (ПСГ): «золотой стандарт» диагностики ночного бруксизма. Исследование проводится в лаборатории сна, во время которого регистрируются электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электроокулограмма (движения глаз), электромиограмма (ЭМГ) жевательных мышц, дыхание, пульс и другие параметры. Позволяет точно отличить бруксизм от других нарушений сна (например, эпилептических приступов или миоклонуса).
• Электромиография (ЭМГ): регистрация электрической активности жевательных мышц. Может проводиться как в стационарных условиях, так и с помощью портативных амбулаторных ЭМГ-мониторов.
• Брукс-чеккеры: специальные индикаторные плёнки или каппы, которые пациент надевает на ночь. На них остаются следы от контакта зубов, позволяющие визуализировать характер и интенсивность сжатия.

Лечение

Лечение бруксизма комплексное и направлено на устранение симптомов, защиту зубов от разрушения и снижение парафункциональной активности мышц.

Стоматологическая терапия

• Окклюзионные шины (каппы): основной и наиболее распространённый метод. Изготавливаются индивидуально из твёрдого или мягкого пластика. Шина создаёт защитную прослойку между зубами, предотвращая их стирание и снижая нагрузку на ВНЧС и мышцы. Каппы надеваются на ночь, а при дневном бруксизме — в периоды наибольшего риска.
• Реставрация зубов: восстановление разрушенных зубов пломбами, вкладками, коронками или винирами. При этом важно учитывать, что обычные реставрации без параллельного использования шины могут быстро выйти из строя.
• Ортодонтическое лечение: исправление прикуса в тех случаях, когда окклюзионные нарушения играют существенную роль.

Медикаментозная терапия

Применяется ограниченно, обычно при выраженных симптомах или неэффективности других методов. Включает:

• Миорелаксанты центрального действия: для снижения спазма жевательных мышц (например, баклофен, тизанидин). Назначаются короткими курсами.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): для купирования боли и воспаления в мышцах и суставе.
• Инъекции ботулотоксина типа А (Ботокс): введение препарата в жевательные и височные мышцы. Ботулотоксин блокирует нервно-мышечную передачу, вызывая временное (на 3–6 месяцев) расслабление мышц и существенно снижая силу сжатия и скрежетания. Метод эффективен, но требует повторных инъекций.
• Психотропные препараты: в ряде случаев используются антидепрессанты (трициклические, ингибиторы обратного захвата серотонина) или анксиолитики (транквилизаторы) для коррекции тревожности и нормализации сна. Назначение должно проводиться строго психиатром или неврологом.

Психотерапия и поведенческие методы

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): помогает пациенту осознать и изменить привычки, связанные с бруксизмом, а также снизить уровень стресса.
• Биологическая обратная связь (БОС): с помощью датчиков пациент обучается контролировать напряжение жевательных мышц в реальном времени.
• Релаксационные техники: аутогенная тренировка, медитация, дыхательная гимнастика, особенно перед сном.

Физиотерапия и массаж

Направлены на снятие мышечного напряжения. Применяются:

• Массаж жевательных мышц и шейно-воротниковой зоны.
• Миогимнастика (упражнения для расслабления мышц).
• Тепловые процедуры (парафинотерапия, компрессы).
• Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС).

Профилактика

Специфической профилактики бруксизма не существует. Рекомендуется:

• Снижение уровня стресса, соблюдение режима труда и отдыха.
• Отказ от чрезмерного употребления кофеина, никотина и алкоголя, особенно во второй половине дня.
• Избегание жевания жевательной резинки и твёрдых предметов (ручек, карандашей, льда).
• Формирование привычки держать зубы разомкнутыми в состоянии покоя (за исключением моментов жевания и глотания).
• Регулярные профилактические осмотры у стоматолога для раннего выявления признаков стираемости эмали.

Прогноз

Прогноз при бруксизме в целом благоприятный в отношении сохранения зубов при своевременной диагностике и адекватном лечении. Однако полное излечение (прекращение парафункциональной активности) достигается не всегда. У многих пациентов симптомы могут ослабевать или усиливаться в зависимости от уровня стресса и общего состояния здоровья. Отсутствие лечения приводит к прогрессирующей стираемости зубов, развитию дисфункции ВНЧС, хроническим болям и значительному снижению качества жизни.

Источники

1. Lobbezoo, F., Ahlberg, J., Glaros, A. G., et al. (2013). Bruxism defined and graded: an international consensus. Journal of Oral Rehabilitation, 40(1), 2–4.
2. Manfredini, D., & Lobbezoo, F. (2010). Role of psychosocial factors in the etiology of bruxism. Journal of Orofacial Pain, 24(4), 343–350.
3. Lavigne, G. J., Khoury, S., Abe, S., et al. (2008). Bruxism: a review of its pathophysiology, diagnosis, and management. Sleep Medicine Reviews, 12(4), 285–296.
4. Кречина, Е. К., & Алимова, М. Я. (2019). Бруксизм: этиология, патогенез, диагностика и лечение (обзор литературы). Стоматология, 98(3), 82–87.
5. Рабинович, С. А., & Стоянов, Д. Г. (2017). Современные аспекты диагностики и лечения бруксизма. Клиническая стоматология, (3), 28–32.
6. American Academy of Sleep Medicine. (2014). International Classification of Sleep Disorders (3rd ed.). Darien, IL: AASM.