Полисомнография

Полисомнография — это комплексный метод инструментального и функционального исследования сна, основанный на синхронной регистрации множества физиологических параметров организма человека во время ночного сна. Основной целью полисомнографии является диагностика нарушений сна (сомнологических расстройств), оценка их тяжести и дифференциальная диагностика различных форм инсомнии, гиперсомнии, парасомнии и нарушений дыхания во сне. Метод позволяет получить объективную картину структуры сна, его фаз и стадий, а также выявить патологические события, происходящие во время сна.

История

Развитие полисомнографии неразрывно связано с историей изучения сна. Первые систематические наблюдения за спящими людьми с регистрацией физиологических показателей относятся к концу XIX — началу XX века. В 1929 году немецкий психиатр Ганс Бергер впервые зарегистрировал электроэнцефалограмму (ЭЭГ) человека, что заложило основу для объективного исследования активности мозга во сне.

Ключевой прорыв произошёл в 1953 году, когда американские исследователи Юджин Азеринский и Натаниэл Клейтман открыли фазу быстрого движения глаз (REM-сон) и связали её со сновидениями. Это открытие показало, что сон не является однородным состоянием, а состоит из циклически сменяющих друг друга стадий. В 1957 году Уильям Демент и Натаниэл Клейтман опубликовали первую классификацию стадий сна, основанную на паттернах ЭЭГ.

В 1960-е годы началось внедрение в клиническую практику полиграфической записи — одновременной регистрации ЭЭГ, электроокулограммы (ЭОГ) и электромиограммы (ЭМГ). Этот набор из трёх каналов стал базовым для определения стадий сна. В 1968 году была опубликована «Стандартизированная система ручного подсчёта стадий сна у здоровых испытуемых» (R&K — Rechtschaffen and Kales), которая долгие годы оставалась международным стандартом.

С 1970-х годов полисомнография стала активно применяться для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Для этого в стандартный набор каналов были добавлены датчики дыхания (орально-назальный поток, дыхательные усилия грудной клетки и живота), пульсоксиметрия и электрокардиография (ЭКГ). В 2007 году Американская академия медицины сна (AASM) опубликовала новое руководство по подсчёту стадий сна и правилам проведения полисомнографии, которое заменило стандарт R&K и является действующим по настоящее время.

В России первые полисомнографические исследования начали проводиться в 1990-е годы. Одним из пионеров направления является доктор медицинских наук, профессор Роман Вячеславович Бузунов, основавший в 2005 году Центр медицины сна на базе санатория «Барвиха». В настоящее время полисомнография является «золотым стандартом» диагностики в сомнологии.

Устройство и методология

Полисомнография проводится в специально оборудованной лаборатории сна или в условиях стационара. Исследование длится, как правило, в течение всей ночи (не менее 6-7 часов сна). Пациент спит в затемнённой звукоизолированной палате, а медицинский персонал (сомнолог или техник) ведёт мониторинг в соседней комнате.

Регистрируемые параметры

Стандартный набор каналов полисомнографии (полисомнограмма) включает в себя несколько групп сигналов:

Нейрофизиологические параметры (для определения стадий сна):

Электроэнцефалография (ЭЭГ): регистрация электрической активности головного мозга. Используется несколько отведений (обычно не менее 6: F3, F4, C3, C4, O1, O2 по международной системе «10-20»). Позволяет различать стадии бодрствования, медленного сна (N1, N2, N3) и быстрого сна (R).
Электроокулография (ЭОГ): регистрация движений глазных яблок. Необходима для идентификации быстрых движений глаз, характерных для REM-сна.
Электромиография (ЭМГ): регистрация мышечной активности. Обычно датчики устанавливаются на подбородок (подбородочная ЭМГ) и/или на передние большеберцовые мышцы. Снижение тонуса подбородочных мышц является одним из ключевых признаков REM-сна, а ЭМГ ног позволяет выявить периодические движения конечностей (синдром беспокойных ног).

Кардиореспираторные параметры (для оценки дыхания и сердечной деятельности):

Орально-назальный поток воздуха: регистрируется с помощью термистора или датчика давления (канюли). Позволяет выявить эпизоды апноэ (остановка дыхания) и гипопноэ (снижение потока воздуха).
Дыхательные усилия: оцениваются с помощью пьезодатчиков или респираторных индуктивных плетизмографических поясов, надеваемых на грудную клетку и живот. Позволяет различить центральное апноэ (отсутствие дыхательных усилий) и обструктивное апноэ (усилия есть, но поток воздуха отсутствует из-за обструкции).
Пульсоксиметрия (SpO₂): неинвазивный метод измерения насыщения крови кислородом. Пульсоксиметр надевается на палец. Снижение сатурации (десатурация) является важным показателем тяжести нарушений дыхания во сне.
Электрокардиография (ЭКГ): регистрация сердечного ритма. Позволяет выявить аритмии, связанные с эпизодами апноэ, а также оценить вариабельность сердечного ритма.

Дополнительные параметры:

Положение тела: регистрируется с помощью датчика или видеокамеры. Анализ положения тела важен, так как СОАС часто усиливается в положении на спине.
Видео- и аудиомониторинг: синхронная видеозапись спящего пациента и аудиозапись храпа. Позволяет визуально оценить двигательную активность, атипичное поведение (парасомнии), а также характер и громкость храпа.
Электромиография ног (ЭМГ ног): регистрация движений ног для диагностики синдрома периодических движений конечностей (СПДК).

Процедура проведения

Подготовка: Пациент прибывает в лабораторию сна вечером (обычно за 1-2 часа до обычного времени отхода ко сну). Ему рекомендуется воздержаться от употребления кофеина, алкоголя и тяжёлой пищи во второй половине дня. Специалист наклеивает на кожу пациента электроды с помощью специального геля или пасты и фиксирует их пластырем. Процедура наложения датчиков занимает около 30-60 минут.
Калибровка: Перед началом сна проводится калибровка всех датчиков. Пациента просят выполнить несколько действий (закрыть глаза, подышать, пошевелить ногой), чтобы убедиться в качестве сигнала.
Запись: После калибровки свет выключается, и начинается запись. Техник контролирует качество сигналов в реальном времени и при необходимости корректирует их. Запись длится всю ночь.
Завершение: Утром пациента будят, электроды снимают. Пациент может отправляться домой.

Обработка результатов (скоринг)

После завершения записи врач-сомнолог (или специально обученный техник) проводит анализ полисомнограммы — так называемый «скоринг». Этот процесс включает в себя:

Постадийная оценка сна: каждые 30 секунд записи (эпоха) классифицируются как одна из стадий: бодрствование (W), N1, N2, N3 (медленный сон) или R (REM-сон). На основе этого строится гипнограмма — график, отображающий смену стадий сна в течение ночи.
Анализ дыхательных событий: подсчитываются эпизоды апноэ и гипопноэ, рассчитывается индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) — среднее количество таких событий в час сна. ИАГ является основным критерием тяжести СОАС.
Анализ движений: подсчитываются периодические движения конечностей (ПДК) и рассчитывается индекс ПДК.
Анализ других событий: выявляются эпизоды десатурации, изменения сердечного ритма, эпизоды храпа, атипичное поведение.
Формирование заключения: на основе анализа всех данных врач составляет заключение, в котором описывает структуру сна, выявленные нарушения и даёт рекомендации.

Классификация и виды

Полисомнография может различаться по объёму и условиям проведения.

По объёму исследования

Полная полисомнография (Full PSG): включает все вышеперечисленные каналы (ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ, дыхание, сатурация, ЭКГ, видео). Является «золотым стандартом».
Кардиореспираторное мониторирование (КРМ) или респираторная полиграфия: упрощённый вариант, который регистрирует только дыхательные параметры (поток, усилия, сатурация, ЭКГ, положение тела) и храп. Не включает ЭЭГ, ЭОГ и ЭМГ, поэтому не позволяет оценить стадии сна. Используется для скрининга СОАС, когда нет подозрений на другие расстройства сна.
Титровочная полисомнография: проводится для подбора оптимального уровня положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапии) у пациентов с СОАС. В середине ночи или на вторую ночь пациенту надевают маску СИПАП-аппарата, и врач в реальном времени меняет давление, добиваясь устранения апноэ и храпа.

По условиям проведения

Стационарная (лабораторная) полисомнография: проводится в условиях лаборатории сна. Обеспечивает наивысшее качество записи и возможность немедленного вмешательства персонала.
Амбулаторная (домашняя) полисомнография: проводится с помощью портативных устройств, которые пациент надевает самостоятельно дома. Используется в основном для диагностики СОАС. Уступает лабораторной по качеству и количеству каналов, но более доступна и комфортна для пациента.

Применение

Полисомнография является основным диагностическим инструментом в сомнологии. Основные показания к её проведению:

Диагностика нарушений дыхания во сне

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС): наиболее частая причина назначения полисомнографии. Исследование позволяет подтвердить диагноз, определить тяжесть (по ИАГ) и форму (обструктивная, центральная, смешанная) апноэ.
Синдром центрального апноэ сна: встречается реже, часто связан с сердечной недостаточностью, инсультом или приёмом опиоидов.
Синдром гиповентиляции во сне: состояние, при котором снижается эффективность лёгочной вентиляции, что приводит к гиперкапнии (повышению уровня углекислого газа в крови).

Диагностика гиперсомний (повышенной дневной сонливости)

Нарколепсия: полисомнография, как правило, проводится в сочетании с Множественным тестом латентности сна (МТЛС). На полисомнограмме при нарколепсии часто наблюдается раннее наступление REM-сна (менее чем через 15 минут после засыпания) и его фрагментация.
Идиопатическая гиперсомния: характеризуется нормальной или увеличенной продолжительностью сна, но без патологических изменений, характерных для нарколепсии.

Диагностика парасомний

Снохождение (сомнамбулизм), ночные ужасы, спутанное пробуждение: полисомнография с видео-ЭЭГ-мониторингом помогает отличить эти состояния от ночных эпилептических припадков (ночная лобная эпилепсия).
Расстройство поведения в REM-сне (РПБС): характеризуется утратой мышечной атонии в REM-сне, что приводит к активным движениям (крикам, ударам, падениям с кровати) во время сновидений. Является одним из ранних маркёров нейродегенеративных заболеваний (болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви).
Ночные кошмары и ночной энурез (недержание мочи): могут быть диагностированы с помощью полисомнографии.

Диагностика инсомнии (бессонницы)

Хотя диагноз инсомнии ставится на основании клинических критериев, полисомнография может быть полезна для исключения других причин плохого сна (например, скрытого СОАС или СПДК) и для объективной оценки тяжести бессонницы (например, выявление повышенного количества пробуждений или снижения эффективности сна).

Оценка эффективности лечения

СИПАП-терапия: титровочная полисомнография используется для подбора давления, а контрольные исследования — для оценки эффективности лечения.
Лекарственная терапия: полисомнография может применяться для оценки влияния снотворных препаратов на структуру сна.
Хирургическое лечение: для оценки результатов операций на верхних дыхательных путях (увулопалатофарингопластика) при СОАС.

Критика и ограничения

Несмотря на статус «золотого стандарта», полисомнография имеет ряд ограничений:

Эффект первой ночи: у многих пациентов сон в лаборатории отличается от сна дома из-за необычной обстановки и надетых датчиков. Это может искажать результаты, особенно при оценке инсомнии. Для минимизации эффекта иногда проводят две ночи подряд, но на практике это делается редко.
Высокая стоимость и трудоёмкость: полисомнография — дорогостоящее исследование, требующее специального оборудования, обученного персонала и многочасового анализа данных. Это ограничивает её доступность.
Ограниченная продолжительность: запись длится только одну ночь, что может не отражать вариабельность симптомов, характерную для некоторых расстройств (например, ночных ужасов, которые могут возникать не каждую ночь).
Субъективность скоринга: несмотря на стандартизированные правила, интерпретация некоторых событий (особенно гипнопноэ и переходных стадий) может варьировать между разными специалистами.
Необходимость специальных условий: для проведения исследования требуется стационар или лаборатория. Амбулаторные устройства менее точны и имеют ограниченное количество каналов.

Альтернативные методы

В качестве альтернативы или дополнения к полисомнографии используются:

Актиграфия: метод регистрации двигательной активности с помощью носимого на запястье датчика (актиграфа). Позволяет оценивать циклы «сон-бодрствование» в течение длительного времени (недели, месяцы) в домашних условиях. Не даёт информации о стадиях сна.
Кардиореспираторное мониторирование (упрощённая полиграфия): скрининговый метод для диагностики СОАС.
Множественный тест латентности сна (МТЛС): проводится на следующий день после полисомнографии. Пациенту дают возможность задремать 4-5 раз в течение дня, и измеряют скорость засыпания и наступление REM-сна. Используется для диагностики нарколепсии и оценки степени дневной сонливости.
Поддерживающий тест бодрствования (MWT): оценивает способность пациента оставаться бодрым в тихой обстановке. Используется для оценки эффективности лечения гиперсомний и для профессионального отбора (например, водителей).

Интересные факты

Полисомнография является единственным методом, который позволяет достоверно отличить REM-сон от бодрствования у человека, страдающего нарколепсией, что имеет решающее значение для постановки диагноза.
Первая в мире лаборатория сна была открыта в 1925 году в Чикагском университете Натаниэлом Клейтманом.
Современные цифровые полисомнографы могут регистрировать до 40 и более различных физиологических сигналов одновременно.
В России полисомнография входит в перечень высокотехнологичной медицинской помощи и может проводиться по полису ОМС в специализированных центрах.

Источники

Rechtschaffen, A., & Kales, A. (Eds.). (1968). A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. US Government Printing Office.
Berry, R. B., Brooks, R., Gamaldo, C. E., Harding, S. M., Lloyd, R. M., Marcus, C. L., & Vaughn, B. V. (2017). The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, Version 2.4. American Academy of Sleep Medicine.
Kryger, M. H., Roth, T., & Dement, W. C. (Eds.). (2017). Principles and Practice of Sleep Medicine (6th ed.). Elsevier.
Бузунов, Р. В., & Легейда, И. В. (2011). Синдром обструктивного апноэ сна: руководство для врачей. М.: Медпрактика-М.
Ковров, Г. В., & Вейн, А. М. (2004). Сон человека: физиология и патология. М.: Медицина.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →