D-димер: что это и когда назначают анализ¶

D-димер — это продукт распада фибринового сгустка, фрагмент белка, образующийся в результате деградации тромбов в кровеносном русле. Определение уровня D-димера в крови является важным лабораторным тестом, применяемым прежде всего для диагностики и исключения тромбозов, в том числе венозных тромбоэмболий и тромбоза глубоких вен. Повышенный уровень D-димера указывает на активацию свёртывающей системы крови и процессов фибринолиза, однако не является специфичным признаком конкретного заболевания.

¶Биохимическая природа

При повреждении сосуда в организме запускается каскад свёртывания крови, в ходе которого растворимый белок фибриноген превращается в нерастворимый фибрин. Фибрин полимеризуется и образует сеть, которая удерживает форменные элементы крови, формируя тромб. Под действием плазминогена и плазмина (системы фибринолиза) фибриновый сгусток начинает распадаться. В процессе деградации фибриновых полимеров высвобождаются отдельные фрагменты — D-димеры, представляющие собой свёрнутые D-домены двух перекрёстно сшитых молекул фибрина. Именно перекрёстные сшивки, образующиеся под действием фактора XIIIa, делают D-димер уникальным маркером: он появляется только при распаде именно сшитого фибрина, а не фибриногена.

¶Показания к назначению

Основными клиническими ситуациями, в которых определяют уровень D-димера, являются:

• подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ) — обычно проявляется односторонней отёчностью и болью в конечности;
• подозрение на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) — острая одышка, боль в груди, тахикардия;
• оценка риска ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания);
• дифференциальная диагностика при подозрении на расслоение аорты;
• мониторинг эффективности терапии антикоагулянтами у пациентов с уже подтверждённым тромбозом.

В акушерской практике уровень D-димера оценивают при подозрении на преэклампсию и HELLP-синдром, а также при контроле состояния пациенток с ранее перенесёнными тромбозами.

¶Методы определения

В клинической лабораторной практике используют два основных подхода к измерению D-димера:

Результаты выражают в единицах D-димера фибриногенного эквивалента (ДФЭ, FEU) или в условных единицах (ЕД/мл). Важно учитывать, что разные тест-системы дают не вполне сопоставимые значения, поэтому динамику лучше оценивать в одной лаборатории.

¶Нормальные значения

У здорового взрослого человека уровень D-димера в плазме крови, как правило, не превышает 0,5 мг/л (500 нг/мл) по данным большинства тест-систем. Однако норма зависит от возраста: у лиц старше 50 лет расчётная возрастная норма составляет примерно возраст в годах, умноженный на 10 нг/мл (например, для 70-летнего пациента — 700 нг/мл). У беременных женщин уровень D-димера физиологически повышается по триместрам и может достигать значений, в 3–4 раза превышающих небеременную норму, что ограничивает его диагностическую ценность в акушерстве.

¶Интерпретация результатов

Низкий уровень D-димера имеет высокую отрицательную прогностическую ценность: значение ниже порога практически исключает активный тромбоз у пациентов с низкой и средней предтестовой вероятностью заболевания. Это позволяет избежать дорогостоящих инструментальных исследований (КТ-ангиографии, дуплексного сканирования).

Повышенный D-димер, напротив, неспецифичен. Его рост наблюдается при:

• воспалительных заболеваниях и инфекциях;
• беременности и послеродовом периоде;
• онкологических заболеваниях;
• послеоперационном периоде и травмах;
• заболеваниях печени;
• при приёме некоторых лекарственных средств.

Поэтому положительный результат всегда требует клинической корреляции и, при необходимости, подтверждения инструментальными методами.

¶Ограничения теста

Несмотря на широкое применение, определение D-димера имеет ряд ограничений. С возрастом растёт число ложноположительных результатов, что снижает специфичность теста у пожилых пациентов. Приём антикоагулянтов может снижать уровень D-димера, маскируя активный тромбоз. Кроме того, пороговые значения, принятые в разных клинических рекомендациях, могут различаться, что требует от врача индивидуального подхода к интерпретации.

¶История

Впервые D-димер был выделен и охарактеризован в 1970-х годах в работах по биохимии фибринолиза. Клиническое внедрение теста в практику диагностики тромбозов началось в 1990-х годах после разработки доступных иммунологических методов определения.

¶Источники

• Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии
• Национальные рекомендации по лабораторной диагностике гемостаза
• Современные лабораторные руководства по диагностике венозных тромбоэмболий