Декубитальная язва¶
Декубитальная язва (пролежень) — участок некроза мягких тканей, развивающийся при длительном сдавливании тканей и нарушении их кровоснабжения, как правило, у обездвиженных пациентов. Поражение возникает в области костных выступов (крестец, ягодицы, пятки, лодыжки, затылок, лопатки, большие вертела бедренной кости) и без лечения прогрессирует вплоть до обнажения мышц, сухожилий и костей.
¶Этиология и патогенез
Основная причина декубитальной язвы — длительное давление на мягкие ткани, превышающее давление в капиллярах (около 32 мм рт. ст.). Сдавливание приводит к ишемии тканей, накоплению метаболитов, повреждению клеточных мембран и в итоге к их гибели. Дополнительными факторами риска являются:
- Сдвиг (сдвиговое усилие) — смещение тканей относительно кости при перемещении пациента по кровати, повреждающее сосуды.
- Трение — механическое повреждение эпидермиса.
- Влажность — пот, моча, раневое отделяемое размягчают кожу (макерация) и снижают её барьерные свойства.
К факторам, усугубляющим процесс, относят нарушения микроциркуляции (сердечная недостаточность, шок), гипоальбуминемию, анемию, сахарный диабет, нарушение иннервации (при повреждениях спинного мозга), недостаточное питание, пожилой возраст, кахексию, инфекции, а также курение.
¶Классификация
В России и странах СНГ наиболее распространена классификация, предложенная Н. С. Капланом (1971), выделяющая четыре стадии:
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| I | Обратимая гиперемия кожи, не исчезающая при надавливании; кожа не повреждена |
| II | Поверхностное поражение: пузыри, эрозии, мокнущая раневая поверхность |
| III | Глубокое поражение с вовлечением подкожной клетчатки, мышц, сухожилий |
| IV | Некроз с обнажением кости, возможное поражение суставов, остеомиелит |
В международной практике применяется классификация NPUAP/EPUAP (2009), дополнительно выделяющая стадию «недифференцируемого повреждения» (некротизированная ткань, покрытая струпом, не позволяющая определить глубину).
¶Клиническая картина
Начальная стадия проявляется стойкой гиперемией (покраснением) участка кожи, не бледнеющей при надавливании, отёком, уплотнением. При прогрессировании образуются пузыри, эрозии, затем рана с грануляциями, некротическими массами, экссудатом. При глубоких стадиях возможно обнажение фасций, сухожилий и костей, формирование карманов и затёков. Присоединение инфекции приводит к флегмоне, остеомиелиту, сепсису. Декубитальные язвы являются частым осложнением у пациентов после травм позвоночника с повреждением спинного мозга.
¶Лечение
Лечение комплексное и включает:
- Устранение давления — регулярная смена положения тела (каждые 2–3 часа), противопролежневые матрасы (пневматические, водные), подушки, корсеты, ортезы.
- Обработку раны — хирургическую некрэктомию, промывание антисептиками, применение современных раневых покрытий (гидроколлоидные, альгинатные, пенные, гидрогелевые повязки), локальную отрицательную давящую терапию.
- Контроль инфекции — при клинических признаках инфицирования назначают местные и системные антибактериальные средства.
- Хирургическое лечение — при глубоких язвах III–IV стадии показана пластика местными тканями (лоскутами) после достижения чистой гранулирующей раны.
- Общую терапию — коррекцию питания (достаточное поступление белка, витаминов, микроэлементов), лечение сопутствующих заболеваний, обезболивание.
¶Профилактика
Профилактика декубитальных язв включает оценку риска по шкалам (например, шкала Бредена), регулярный осмотр кожи, обучение персонала и родственников правилам перемещения пациента без сдвига кожи, использование противопролежневых средств, поддержание чистоты и сухости кожи, адекватное питание и гидратацию. При своевременном выявлении стадии I процесс обратим; при отсутствии профилактики глубокие язвы могут формироваться за 2–4 недели у лежачих пациентов.
¶Историческая справка
Термин «decubitus» (лат. — «лежа») в значении пролежня закрепился в медицинской литературе с XVI века. Систематическое изучение патогенеза и разработка стадийной классификации относятся к XX веку; классификация Каплана (1971) до сих пор используется в клинической практике России и ряда стран постсоветского пространства.
¶Источники
- Каплан Н. С. «Пролежни: диагностика и лечение» (1971)
- Национальные клинические рекомендации «Пролежни» (Российское общество хирургов)
- EPUAP/NPUAP Guidelines for the Prevention and Treatment of Pressure Ulcers (2009)
- Барсуков А. Ю. «Пролежни: современные подходы к диагностике и лечению»