Пролежень

Пролежень — это патологическое изменение тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей), возникающее вследствие длительного сдавления, сдвига или трения, приводящее к нарушению кровообращения и иннервации в зоне поражения. Пролежни являются вторичным осложнением у пациентов с ограниченной подвижностью, тяжёлыми заболеваниями нервной системы, кахексией (истощением) или длительным постельным режимом. В Международной классификации болезней (МКБ-10) пролежни кодируются в рубрике L89.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития пролежней является ишемия (недостаток кровоснабжения) тканей, вызванная длительным внешним давлением, превышающим капиллярное (около 25–30 мм рт. ст.). Давление передаётся на мягкие ткани между костным выступом и твёрдой поверхностью (кроватью, креслом, шиной). Критическим считается давление более 60–70 мм рт. ст. в течение 2 часов, что приводит к необратимым изменениям.

Ключевые факторы риска:

• Неподвижность (паралич, кома, наркоз, переломы).
• Нарушение чувствительности (диабетическая нейропатия, спинномозговая травма).
• Снижение трофики (кахексия, гипопротеинемия, анемия).
• Влажность кожи (недержание мочи, пота, экссудата).
• Сдвиг и трение (неаккуратное перемещение пациента, складки белья).

Дополнительные механизмы: сдавление лимфатических сосудов, нарушение венозного оттока, ацидоз тканей, активация ферментов лизосом и вторичное инфицирование.

Классификация

По стадиям (NPUAP/EPUAP, 2019)

Наиболее распространённая классификация Национальной консультативной группы по пролежням (NPUAP) и Европейской консультативной группы по пролежням (EPUAP) включает 4 стадии и 2 дополнительных категории:

По локализации

Наиболее частые места:

• Крестец и копчик (до 30–40% случаев).
• Пяточные кости (до 20%).
• Большие вертелы бедренных костей.
• Локти, лопатки, затылок, ушные раковины, колени.

По характеру течения

• Сухие (коагуляционные) — некроз с образованием плотного струпа, без экссудации.
• Влажные (колликвационные) — некроз с обильным гнойным отделяемым, быстрым распространением вглубь и развитием сепсиса.

Клиническая картина

Начальные проявления (I стадия) — локальная гиперемия, не исчезающая после прекращения давления, отёк, чувство онемения или покалывания. При прогрессировании (II стадия) появляются пузыри, эрозии, поверхностные язвы. III–IV стадии характеризуются глубокими ранами с некротическими массами, гнойным отделяемым, неприятным запахом, возможным обнажением кости.

Осложнения:

• Инфекция мягких тканей (целлюлит, флегмона).
• Остеомиелит (воспаление кости).
• Сепсис — генерализованная инфекция с высокой летальностью (до 30–50% при IV стадии).
• Амилоидоз почек (при длительном течении).

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинического осмотра и оценки стадии. Дополнительные методы:

• Плантография (измерение давления на поверхности).
• Ультразвуковая допплерография для оценки кровотока.
• Бактериологическое исследование раневого отделяемого (для подбора антибиотиков).
• Рентгенография, МРТ, КТ — при подозрении на остеомиелит или глубокий абсцесс.

Дифференциальный диагноз проводят с:

• Трофическими язвами венозной этиологии.
• Диабетической стопой.
• Синдромом Лайелла (токсический эпидермальный некролиз).
• Злокачественными новообразованиями кожи.

Лечение

Лечение пролежней комплексное и включает местное и системное воздействие. Основные принципы: устранение давления, очищение раны, стимуляция регенерации, борьба с инфекцией.

Общие мероприятия

• Репозиционирование — изменение положения тела каждые 2 часа (для лежачих) или каждые 15–30 минут (для сидячих).
• Специальные матрасы и подушки — противопролежневые системы с переменным давлением, гелевые, пенные.
• Уход за кожей — ежедневный осмотр, использование увлажняющих и защитных средств (например, цинковая паста).

Местное лечение

• I стадия: защита кожи от давления, массаж (осторожно), применение пенок или гидроколлоидных повязок.
• II стадия: очищение раны физиологическим раствором, удаление пузырей, наложение гидрогелевых или альгинатных повязок.
• III–IV стадии: хирургическая некрэктомия (удаление некротизированных тканей), вакуум-терапия (NPWT), использование антибактериальных мазей (левомеколь, сульфадиазин серебра), ферментных препаратов (трипсин, коллагеназа).
• Нестадифицируемые раны: предварительное размягчение струпа (гели, гидроколлоиды) с последующей некрэктомией.

Системное лечение

• Антибиотики — при признаках инфекции (цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол) по результатам посева.
• Коррекция питания — высокобелковая диета (1,5–2 г белка на кг массы тела), витамины (C, E, цинк).
• Обезболивание — НПВС, опиоиды при необходимости.
• Стимуляторы регенерации — актовегин, солкосерил (ограниченные доказательства).

Хирургическое лечение

При глубоких пролежнях (III–IV стадии) показано:

• Иссечение некротических тканей.
• Пластика местными тканями (кожно-мышечные лоскуты).
• Остеонекрэктомия (при остеомиелите).

Профилактика

Профилактика пролежней — ключевой аспект ухода за пациентами группы риска. Основные меры:

• Оценка риска с помощью шкал (Брейден, Нортон, Уотерлоу) — проводится при поступлении и затем еженедельно.
• Изменение положения тела — каждые 2 часа, с использованием подушек и валиков.
• Использование противопролежневых матрасов — для пациентов с высоким риском.
• Гигиена кожи — ежедневный осмотр, использование мягких моющих средств, защитных кремов.
• Поддержание питания — адекватное потребление белка, жидкости, витаминов.
• Обучение персонала и родственников — правильная техника перемещения, уход за кожей.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии, сопутствующих заболеваний и качества ухода. При I–II стадиях при своевременном лечении возможно полное заживление в течение 2–4 недель. При III–IV стадиях, особенно при наличии инфекции, заживление может занять месяцы, а риск рецидива высок. Летальность при септических осложнениях достигает 30–50%. У пациентов с терминальными состояниями (онкология, деменция) пролежни часто являются маркером неблагоприятного исхода.

Интересные факты

• В 2019 году NPUPA переименовала пролежни в «повреждения кожи и мягких тканей, связанные с давлением» (pressure injury), подчеркнув, что они могут возникать не только на коже, но и на слизистых оболочках (например, от эндотрахеальной трубки).
• Первое описание пролежней встречается в трудах Гиппократа (V век до н. э.), который рекомендовал менять положение больного.
• В России ежегодно регистрируется около 600–800 тысяч случаев пролежней, преимущественно у пациентов стационаров и домов престарелых.
• Разработка противопролежневых матрасов с переменным давлением началась в 1960-х годах в Великобритании.

Источники

• Клинические рекомендации «Пролежни» (Министерство здравоохранения РФ, 2020).
• European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) and Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. 2019.
• Медицинская энциклопедия «Пролежни» (Большая медицинская энциклопедия, 3-е изд., 1983).
• Учебник «Хирургические болезни» под ред. В.С. Савельева (2018).
• Руководство по сестринскому делу (Москва, 2015).