Пролежни

Пролежень (лат. decubitus) — это патологическое изменение тканей организма дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающее вследствие длительного сдавления, сдвига или трения тканей между костными выступами и поверхностью опоры (например, кровати, кресла). Пролежни являются одним из наиболее распространённых осложнений у тяжелобольных, малоподвижных пациентов, а также у лиц с нарушением иннервации тканей. Развитие пролежней значительно ухудшает качество жизни, увеличивает сроки госпитализации, риск инфекционных осложнений и летальность.

Этиология и патогенез

Основной причиной образования пролежней является длительное механическое воздействие на мягкие ткани. Выделяют три основных механизма:

• Компрессия (сдавление). Наиболее значимый фактор. Давление, превышающее капиллярное (около 25–32 мм рт. ст.), приводит к ишемии (недостатку кровоснабжения) и гипоксии тканей. Если давление превышает 70 мм рт. ст. в течение более 2 часов, в мышцах начинаются необратимые изменения, хотя кожа может оставаться внешне неповреждённой.
• Сдвиг (смещение). Возникает, когда пациент «сползает» в кровати или его приподнимают без правильной фиксации. При этом глубокие слои тканей (фасции, мышцы) смещаются относительно кожи, что приводит к перегибу и тромбозу мелких сосудов, усугубляя ишемию.
• Трение. Возникает при перемещении пациента волоком, при использовании грубого белья или при непроизвольных движениях. Трение повреждает поверхностные слои кожи (эпидермис), делая её более уязвимой для мацерации и инфекции.

Ключевым звеном патогенеза является ишемия тканей. Нарушение кровотока ведёт к накоплению продуктов анаэробного метаболизма, ацидозу, повышению проницаемости капилляров и отёку. В клетках запускаются процессы апоптоза и некроза. Присоединение бактериальной флоры (чаще всего стафилококков, стрептококков, синегнойной палочки, анаэробов) приводит к гнойно-воспалительному процессу, который может распространяться на кости (остеомиелит) и вызывать сепсис.

Факторы риска

Факторы риска образования пролежней делятся на две группы: внутренние (связанные с состоянием организма) и внешние (связанные с условиями ухода).

Внутренние факторы:

• Неподвижность (паралич, парез, кома, общая слабость, вынужденное положение).
• Нарушения чувствительности (нейропатии, спинальная травма, инсульт).
• Снижение питания (кахексия, дефицит белка, витаминов, анемия).
• Возраст (старше 70 лет — кожа истончена, снижена регенерация).
• Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, недержание мочи и кала, лихорадка).
• Приём некоторых лекарств (кортикостероиды, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты, замедляющие заживление).

Внешние факторы:

• Недостаточный уход (редкая смена белья, отсутствие гигиены, влажность кожи).
• Неправильное перемещение (трение, сдвиг).
• Использование неадекватных средств (жёсткие матрасы, неудобные повязки, катетеры, дренажи).
• Влажность (пот, моча, кал — мацерируют кожу).

Классификация

Наиболее распространённой является классификация Национальной консультативной группы по пролежням (NPUAP, США, 2016), адаптированная Всемирной организацией здравоохранения. Она включает 4 стадии, а также два дополнительных состояния.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от стадии процесса. На начальных этапах (I стадия) отмечается локальное покраснение, не исчезающее при нажатии, отёк, болезненность. При II стадии появляются пузыри или поверхностная эрозия. На III и IV стадиях формируется глубокая рана с некротическим дном, гнойным отделяемым, неприятным запахом. Присоединение инфекции проявляется лихорадкой, интоксикацией, лейкоцитозом.

Особую опасность представляют пролежни, возникающие над костными выступами: крестец, пятки, лопатки, локти, затылок, седалищные бугры, большие вертелы бедренных костей. В положении лёжа на спине наиболее уязвимы крестец и пятки; на боку — большой вертел; сидя — седалищные бугры.

Диагностика

Диагностика пролежней в первую очередь клиническая. Врач (хирург, дерматолог, реаниматолог) оценивает локализацию, размер, глубину, состояние краёв и дна раны, наличие отделяемого, запаха, признаков инфекции. Обязательно проводится оценка риска по шкалам (например, шкала Нортон, шкала Брейден, шкала Ватерлоу).

Для оценки глубины поражения и выявления остеомиелита могут применяться инструментальные методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей — позволяет оценить глубину некроза, наличие полостей и свищей.
• Рентгенография — для исключения остеомиелита костей, расположенных под раной.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее информативна для оценки распространённости инфекции в костях и мягких тканях.
• Бактериологическое исследование — посев отделяемого для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Лечение

Лечение пролежней комплексное и включает местную обработку раны, системную терапию, хирургическое вмешательство и, что самое важное, меры по устранению давления.

Общие принципы:

1. Устранение давления. Использование специальных противопролежневых матрасов (с переменным давлением, с ячеистой структурой), изменение положения тела каждые 2 часа, использование валиков, подушек, поролоновых прокладок.
2. Оптимизация питания. Высокобелковая диета, витаминотерапия, при необходимости — энтеральное или парентеральное питание.
3. Контроль влажности. Поддержание кожи сухой и чистой, использование впитывающих пелёнок, подгузников, специальных кремов и мазей (например, с цинком).

Местное лечение:

Местное лечение зависит от стадии и состояния раны. Основные принципы — очищение, удаление некротических тканей, борьба с инфекцией, стимуляция заживления.

• I стадия: Защита кожи от давления и трения. Использование увлажняющих и защитных кремов (например, с декспантенолом, цинком). Периодический массаж (лёгкий, без давления) для улучшения кровотока.
• II стадия: Обработка антисептиками (раствор хлоргексидина, мирамистина, повидон-йод). Наложение гидроколлоидных, гидрогелевых или полиуретановых повязок, которые поддерживают влажную среду и стимулируют заживление.
• III–IV стадии: Требуют хирургической обработки — некрэктомии (удаления мёртвых тканей). После очищения раны применяются:
• Гидрогелевые и гидроколлоидные повязки — для очищения и стимуляции грануляций.
• Альгинатные повязки — для заполнения полостей и остановки кровотечения.
• Повязки с серебром — для антибактериальной защиты.
• Ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, коллагеназа) — для растворения некротических масс.
• Вакуум-терапия (NPWT) — создание отрицательного давления в ране, что ускоряет очищение, уменьшает отёк и стимулирует рост грануляций.
• Хирургическое лечение: При обширных дефектах (III–IV стадии) после очищения раны может потребоваться пластическая операция — закрытие дефекта кожным лоскутом (свободным или на питающей ножке).

Системная терапия:

• Антибиотики — назначаются при наличии признаков инфекции (гной, лихорадка, лейкоцитоз) или после хирургической обработки. Выбор препарата основан на результатах посева.
• Обезболивание — часто требуется при перевязках и в послеоперационном периоде.
• Коррекция анемии, гипопротеинемии, электролитных нарушений.

Профилактика

Профилактика пролежней является основой ухода за лежачими и малоподвижными пациентами. Она включает следующие мероприятия:

1. Оценка риска. При поступлении пациента в стационар или на дому проводится оценка риска по шкале (например, Брейден). При высоком риске профилактика проводится в полном объёме.
2. Изменение положения тела. Каждые 2 часа (в том числе ночью) — поворот пациента с боку на бок, на спину, на живот (если нет противопоказаний). Использование подушек и валиков для разгрузки костных выступов.
3. Использование специальных средств. Противопролежневые матрасы (с переменным или постоянным низким давлением), кресла-коляски с противопролежневыми подушками.
4. Гигиена кожи. Ежедневный осмотр кожи, особенно в местах костных выступов. Подмывание после каждого акта мочеиспускания и дефекации. Использование мягких моющих средств. Сушка кожи промокательными движениями (не растирать).
5. Уход за кожей. Применение увлажняющих кремов для сухой кожи и защитных (барьерных) кремов для зон, подверженных мацерации. Избегание спиртосодержащих лосьонов.
6. Питание и гидратация. Обеспечение достаточного количества белка (1,2–1,5 г/кг массы тела), витаминов (особенно C и группы B), жидкости (1,5–2 л/сут, если нет противопоказаний).
7. Обучение персонала и родственников. Все лица, осуществляющие уход, должны знать факторы риска, признаки пролежней и методы профилактики.

Прогноз

Прогноз при пролежнях зависит от стадии, своевременности лечения, общего состояния пациента и качества ухода. Пролежни I–II стадии при адекватном лечении обычно заживают в течение нескольких недель. Пролежни III–IV стадии требуют длительного лечения (месяцы) и часто рецидивируют. Осложнения (остеомиелит, сепсис, амилоидоз) значительно ухудшают прогноз и могут приводить к летальному исходу, особенно у пожилых и ослабленных пациентов.

Источники

1. Клинические рекомендации «Пролежни (декубитальные язвы)». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Национальное руководство по хирургии. Том 2. Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline, 2019.
4. Шкала Брейден для оценки риска развития пролежней. Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk.
5. Уход за лежачими больными. Под ред. А.Л. Верткина. — М.: Эксмо, 2021.