Диабетическая стопа: уход и профилактика осложнений¶

Диабетическая стопа — это комплекс патологических изменений тканей стопы у пациентов с сахарным диабетом, возникающий на фоне диабетической нейропатии, ангиопатии и остеоартропатии. Синдром диабетической стопы (СДС) является одним из наиболее тяжёлых поздних осложнений сахарного диабета, приводящим к образованию трофических язв, гнойно-некротическим поражениям и, в запущенных случаях, к ампутации конечности. По данным Всемирной организации здравоохранения, риск развития СДС в течение жизни у больного диабетом составляет 15–25 %.

¶Патогенез и факторы риска

Основу развития синдрома составляют три взаимосвязанных патологических процесса:

• Диабетическая нейропатия — поражение периферических нервов, приводящее к снижению болевой, температурной и тактильной чувствительности. Пациент перестаёт ощущать мелкие травмы, порезы, мозоли и ожоги, что способствует их инфицированию.
• Ангиопатия — поражение сосудов микроциркуляторного русла и магистральных артерий нижних конечностей, ведущее к ишемии тканей и замедлению заживления ран.
• Остеоартропатия (стопа Шарко) — деструктивное поражение костно-суставного аппарата, приводящее к деформации стопы, изменению точек опоры и перераспределению нагрузки.

К факторам риска относят длительность диабета более 10 лет, декомпенсацию углеводного обмена (уровень гликированного гемоглобина HbA1c выше 8 %), курение, артериальную гипертензию, нарушение зрения, а также неудобную обувь и отсутствие регулярного ухода за стопами.

¶Классификация

Выделяют три клинические формы синдрома диабетической стопы:

1. Нейропатическая форма — наиболее распространённая (60–70 % случаев). Характеризуется сохранным пульсом на артериях стопы, снижением чувствительности, сухостью кожи, деформациями пальцев. Язвы локализуются в местах повышенного давления — на подошвенной поверхности.
2. Ишемическая форма — обусловлена преимущественным поражением магистральных сосудов. Кожа бледная, холодная, пульс на артериях ослаблен или отсутствует. Язвы располагаются на пальцах и краях стопы, сопровождаются выраженным болевым синдромом.
3. Нейроишемическая (смешанная) форма — сочетает признаки обеих форм, встречается у 20–30 % пациентов.

По глубине поражения применяется классификация Wagner: от 0 степени (группа риска, наличие деформаций без язв) до 5 степени (гангрена всей стопы).

¶Принципы ухода за стопами

Профилактика и ежедневный уход являются основой предотвращения осложнений. Пациенту с сахарным диабетом рекомендуется соблюдать следующие правила:

• Ежедневный осмотр стоп, включая межпальцевые промежутки, с использованием зеркала или помощи родственников для осмотра подошвенной поверхности.
• Гигиенический уход: мытьё ног тёплой водой (не выше 37 °C) с нейтральным мылом, тщательное просушивание мягким полотенцем без растирания.
• Увлажнение кожи кремами на основе мочевины или ланолина, за исключением межпальцевых промежутков, где избыточная влажность способствует грибковой инфекции.
• Обработка ногтей: стрижка строго по прямой линии без закругления углов, обработка краёв пилкой. Запрещается использование острых предметов и удаление кутикулы.
• Недопустимо самостоятельное удаление мозолей и натоптышей режущими инструментами, применение мозольных пластырей и едких растворов. Допускается обработка пемзой.
• Выбор обуви: свободная, из мягких натуральных материалов, с широким носком, на низком каблуке. Перед надеванием обувь необходимо осматривать изнутри на предмет посторонних предметов и деформаций. Рекомендуется использование ортопедической обуви и индивидуальных стелек.
• Защита от термических повреждений: запрет на согревание ног у батарей, в горячей воде; использование носков из натуральных волокон без тугих резинок.

¶Медицинская профилактика и лечение

Пациенты с диабетом должны находиться под наблюдением эндокринолога и проходить осмотр кабинета «Диабетическая стопа» не реже одного раза в год. Скрининг включает оценку пульсации артерий, определение вибрационной и тактильной чувствительности (монофиламентом), осмотр кожи и ногтей.

При выявлении язвенного дефекта лечение проводится комплексно: компенсация углеводного обмена, разгрузка конечности (специальная обувь, кресло-коляска, костыли), антибактериальная терапия, хирургическая обработка раны, применение современных раневых покрытий. В случаях критической ишемии выполняются реваскуляризирующие операции (ангиопластика, шунтирование). При гангрене и необратимых некрозах показана ампутация в пределах здоровых тканей.

¶Осложнения и прогноз

При отсутствии адекватного лечения диабетическая стопа прогрессирует: от поверхностной язвы до глубокого поражения с остеомиелитом и гангреной. Ампутации нижних конечностей у больных диабетом выполняются в 15–20 раз чаще, чем у лиц без диабета. После ампутации пятилетняя выживаемость не превышает 50 %. Своевременный уход, контроль гликемии и регулярные осмотры позволяют снизить риск развития язв на 50–85 %.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Синдром диабетической стопы». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2019.
• Международный консенсус по диабетической стопе. IWGDF, 2019.
• Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. — М., 2021.