Диссоциативные симптомы¶

Диссоциативные симптомы — это группа психопатологических проявлений, характеризующихся нарушением целостности восприятия собственной личности, памяти, сознания или идентичности. Данные симптомы представляют собой сбой в нормальных интегративных функциях психики, в результате которого отдельные психические процессы (воспоминания, ощущения, эмоции, двигательные акты) перестают осознаваться как принадлежащие единому «Я» и единому непрерывному опыту человека.

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) диссоциативные симптомы объединены в группу диссоциативных расстройств, которые включают диссоциативную амнезию, диссоциативный ступор, расстройство дереализации-деперсонализации, диссоциативные расстройства двигательных функций и чувствительности, а также диссоциативное расстройство идентичности. В классическом понимании, восходящем к работам Пьера Жане и Жозефа Брейера, диссоциация рассматривается как защитный механизм психики, позволяющий субъекту дистанцироваться от травматического опыта.

¶Клинические проявления

Диссоциативные симптомы проявляются в нескольких основных сферах психической деятельности:

• Амнезия — утрата способности вспомнить важную личную информацию, обычно связанную с травматическим или стрессовым событием. Амнезия может быть локальной (утрата воспоминаний за определённый период), селективной (забываются лишь некоторые фрагменты события) или генерализованной (утрата всей биографической памяти).
• Деперсонализация — ощущение отчуждённости от собственного тела, мыслей или чувств. Человек может воспринимать себя «со стороны», ощущать себя наблюдателем собственных действий, испытывать чувство нереальности собственного «Я».
• Дереализация — переживание окружающего мира как нереального, туманного, искусственного или отдалённого. Мир может казаться «декорацией», лишённой эмоциональной окраски.
• Диссоциативные двигательные расстройства — потеря контроля над произвольными движениями (параличи, тремор, нарушения походки), не обусловленная органическим поражением нервной системы.
• Диссоциативные расстройства чувствительности — утрата или изменение тактильной, болевой или температурной чувствительности, а также слепота или глухота психогенного происхождения.
• Диссоциативное расстройство идентичности — наиболее тяжёлая форма, при которой в одном человеке сосуществуют две или более устойчивые идентичности (личности), периодически перехватывающие контроль над поведением.

¶Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором диссоциативных симптомов считается тяжёлая психологическая травма, особенно пережитая в детском возрасте. К таким травмам относятся физическое и сексуальное насилие, эмоциональное пренебрежение, участие в боевых действиях, техногенные катастрофы и другие угрожающие жизни события.

Патогенетически диссоциация рассматривается как адаптивная стратегия, позволяющая психике «отщепить» невыносимые переживания от сознательного восприятия. В норме у детей способность к диссоциации выражена сильнее, однако при хронической травматизации этот механизм закрепляется и становится дезадаптивным. Современные нейробиологические исследования указывают на связь диссоциативных симптомов с изменениями активности в префронтальной коре, лимбической системе и нарушениями функциональной связности между ними.

¶Диагностика

Диагностика диссоциативных симптомов основана на клиническом интервью, использовании структурированных диагностических шкал (например, Шкалы диссоциативного опыта DES) и исключении органической патологии. Важным критерием является отсутствие неврологических заболеваний, интоксикаций или черепно-мозговых травм, которые могли бы объяснить симптоматику. Диссоциативные симптомы также следует отличать от симуляции и проявлений других психических расстройств, в частности шизофрении и посттравматического стрессового расстройства.

¶Терапия

Лечение диссоциативных симптомов преимущественно психотерапевтическое. Основными подходами являются:

• Травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия — направлена на проработку травматических воспоминаний и коррекцию дисфункциональных убеждений.
• Десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR) — метод, эффективность которого подтверждена для лечения посттравматического стрессового расстройства и связанных с ним диссоциативных проявлений.
• Диалектическая поведенческая терапия — применяется при выраженной эмоциональной дисрегуляции и суицидальном поведении.
• Фармакотерапия — используется симптоматически для коррекции тревоги, депрессии и нарушений сна; специфических препаратов для лечения диссоциации не существует.

Прогноз зависит от тяжести симптоматики, длительности расстройства и наличия поддерживающей социальной среды. При своевременной терапии у значительной части пациентов наблюдается редукция симптомов, однако в хронических случаях диссоциативные симптомы могут сохраняться на протяжении многих лет.

¶Источники

• МКБ-11: Глава 06 «Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития».
• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).
• Жане П. «Неврозы и фиксированные идеи» (перевод на русский язык).
• Spiegel D., Loewenstein R.J., Lewis-Fernández R. et al. Dissociative Disorders in DSM-5 // Depression and Anxiety, 2011.
• Lanius R.A., Vermetten E., Loewenstein R.J. et al. Emotion Modulation in PTSD: Clinical and Neurobiological Evidence for a Dissociative Subtype // American Journal of Psychiatry, 2010.