Единый полис ОМС

Единый полис ОМС — это документ, удостоверяющий право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объёме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования (ОМС). Полис является именным, бессрочным (для граждан РФ) и единым на всей территории страны, что закреплено Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

История

Предпосылки введения

До 2011 года в России действовала система полисов ОМС, привязанных к конкретному региону. Гражданин, застрахованный в одном субъекте федерации, при обращении за медицинской помощью в другом регионе мог столкнуться с отказами или необходимостью оплачивать услуги. Отсутствие единого образца и базы данных создавало административные барьеры.

Переход на единый полис

С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон № 326-ФЗ, который ввёл понятие единого полиса ОМС. В период с 2011 по 2014 год шла поэтапная замена старых полисов (бумажных формата А5 и временных свидетельств) на новые. С 1 мая 2014 года выдача полисов старого образца была прекращена. В качестве единого документа утверждён полис на бумажном бланке единого образца (формат А4) или в виде пластиковой карты с электронным носителем.

Цифровизация и современный этап

С 2022 года в России начался переход к цифровому полису ОМС. Сведения о полисе вносятся в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). С 1 декабря 2022 года граждане могут предъявлять в медицинских организациях не физический полис, а выписку о нём из личного кабинета портала «Госуслуги» или в виде штрихкода. С 2023 года бумажные и пластиковые полисы продолжают действовать, но их выдача постепенно замещается цифровым учётом.

Виды и формы полиса

Бумажный полис

Представляет собой бланк единого образца формата А4, содержащий:

• единый номер полиса (16 цифр);
• серию и номер (для старых образцов);
• фамилию, имя, отчество застрахованного;
• дату рождения, пол;
• дату регистрации и срок действия;
• наименование страховой медицинской организации;
• штрихкод и QR-код.

Пластиковая карта

Выпускается с 2014 года. Имеет формат банковской карты, содержит чип с электронным носителем информации. На лицевой стороне — номер полиса, ФИО, дата рождения, фотография (опционально), срок действия. На оборотной стороне — контактные данные страховой компании. Пластиковый полис более удобен для ношения, но требует наличия считывающего устройства в медицинской организации.

Цифровой полис (электронный)

С 2022 года полис ОМС существует в виде записи в ЕГИСЗ. Гражданин может предъявить в регистратуре поликлиники:

• выписку из личного кабинета «Госуслуги» (распечатанную или на экране смартфона);
• штрихкод из приложения «Госуслуги»;
• паспорт (медицинская организация проверяет данные по базе).

Электронный полис не требует физического носителя, но его использование возможно только при наличии доступа к ЕГИСЗ в конкретном медучреждении.

Устройство и реквизиты

Номер полиса

Единый номер полиса ОМС состоит из 16 цифр (формат: ХХХХ-ХХХХ-ХХХХ-ХХХХ). Первые две цифры — код региона, где застрахован гражданин. Последующие цифры — уникальный идентификатор застрахованного лица в системе ОМС.

Срок действия

Для граждан Российской Федерации полис ОМС является бессрочным. Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в РФ, полис выдаётся на срок действия разрешения на временное проживание или вида на жительство, но не более чем на один год.

Замена полиса

Замена полиса производится в случаях:

• смены фамилии, имени, отчества;
• изменения даты или места рождения;
• изменения пола;
• утери или порчи полиса;
• перехода в другую страховую медицинскую организацию.

Применение и значение

Право на бесплатную медицинскую помощь

Полис ОМС даёт право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, которая включает:

• первичную медико-санитарную помощь;
• скорую медицинскую помощь (вне медицинской организации);
• специализированную медицинскую помощь (в стационарных условиях);
• паллиативную медицинскую помощь.

Территориальный принцип

Единый полис действует на всей территории РФ. При обращении за медицинской помощью в другом регионе гражданин получает помощь в объёме базовой программы ОМС. При этом для получения плановой помощи (например, госпитализации) может потребоваться направление от лечащего врача по месту прикрепления.

Прикрепление к медицинской организации

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин должен прикрепиться к поликлинике (по месту жительства или по выбору). Прикрепление оформляется через страховую медицинскую организацию или непосредственно в регистратуре поликлиники. Смена поликлиники возможна не чаще одного раза в год (за исключением случаев переезда).

Критика и проблемы

Технические сбои при цифровизации

Внедрение цифрового полиса сопровождалось техническими проблемами: неполные базы данных в ЕГИСЗ, сбои при проверке полиса по паспорту, отсутствие доступа к системе в ряде медицинских организаций (особенно в отдалённых районах). Это приводило к отказам в приёме пациентов, предъявляющих только паспорт.

Проблемы с пластиковыми полисами

Пластиковые карты с чипом не всегда считываются оборудованием в регистратурах. Многие медучреждения не имеют совместимых терминалов, что вынуждает пациентов носить с собой бумажный вариант или распечатку с «Госуслуг».

Неравенство в объёмах помощи

Несмотря на единый полис, объём и качество медицинской помощи в разных регионах различаются из-за разной финансовой обеспеченности территориальных фондов ОМС. Базовая программа гарантирует минимальный набор услуг, но региональные программы могут быть шире.

Сложности для иностранных граждан

Иностранные граждане и лица без гражданства, временно находящиеся в РФ, не имеют права на получение полиса ОМС. Они обязаны оформлять полис добровольного медицинского страхования (ДМС) или оплачивать медицинские услуги самостоятельно. Это создаёт барьеры для доступа к медицинской помощи для трудовых мигрантов и беженцев.

Интересные факты

• Полис ОМС не является документом, удостоверяющим личность. Для получения медицинской помощи необходимо предъявить паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.
• В 2023 году в России насчитывалось более 146 миллионов застрахованных по ОМС граждан, включая около 5 миллионов иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ.
• С 2025 года планируется полный переход на электронный формат полиса с отказом от выпуска пластиковых и бумажных носителей (за исключением отдельных категорий граждан).
• Полис ОМС можно оформить на новорождённого ребёнка в день получения свидетельства о рождении. До этого момента ребёнок считается застрахованным по полису матери.

Источники

• Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. от 28.12.2022).
• Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
• Постановление Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».
• Официальный сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) — раздел «Единый полис ОМС».
• Материалы портала «Госуслуги» — раздел «Полис ОМС: как получить, заменить, восстановить».