Электронейромиография

Электронейромиография (ЭНМГ) — это инструментальный метод диагностики функционального состояния периферической нервной системы и мышц, основанный на регистрации и анализе электрической активности нервных волокон и мышечных клеток. Метод объединяет две составные части: электронейрографию (ЭНГ), изучающую проведение нервного импульса по нерву, и электромиографию (ЭМГ), регистрирующую биоэлектрические потенциалы мышц. ЭНМГ широко применяется в неврологии, нейрохирургии, травматологии, ортопедии, спортивной медицине и реабилитологии.

История

Первые наблюдения электрической активности мышц у животных и человека относятся к середине XIX века. В 1849 году немецкий физиолог Эмиль Дюбуа-Реймон впервые зарегистрировал электрический ток в сокращающейся мышце. В 1907 году голландский врач Виллем Эйнтховен, известный созданием электрокардиографии, предпринял попытки записи миограммы. Однако практическое развитие метода началось в 1920-х годах, когда были разработаны первые игольчатые электроды и усилители биопотенциалов.

В 1930-е годы шведский нейрофизиолог Рольф Хенрикссон и американский врач Джон Хант систематизировали данные о спонтанной активности мышц при денервации. В 1940-е годы английский невролог Дерек Денни-Браун и американский физиолог Джон Экклс описали потенциалы двигательных единиц. В 1950-е годы, с появлением электронных усилителей и катодных осциллографов, метод стал внедряться в клиническую практику.

В 1960-е годы был разработан метод стимуляционной электронейрографии, позволяющий измерять скорость проведения импульса по нерву. В 1970-е годы появились компьютерные системы анализа, что значительно повысило точность и информативность исследования. В России значительный вклад в развитие ЭНМГ внесли неврологи и нейрофизиологи, в частности, сотрудники Института неврологии РАМН и НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. В 1980-е годы метод стал стандартом диагностики поражений периферических нервов и нервно-мышечных заболеваний.

Физические основы метода

ЭНМГ базируется на регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в нервной и мышечной ткани. В основе лежит явление поляризации мембран клеток: в состоянии покоя между внутренней и наружной поверхностями мембраны существует разность потенциалов (потенциал покоя, около -70 мВ). При возбуждении (деполяризации) возникает потенциал действия, который распространяется по нервному волокну или мышечной клетке.

Электроды, размещённые на коже или введённые в мышцу, улавливают эти электрические сигналы. Сигнал усиливается, фильтруется от помех и оцифровывается. Компьютерная программа анализирует амплитуду, длительность, форму и частоту потенциалов, а также скорость их распространения.

Виды электронейромиографии

В зависимости от способа регистрации и стимуляции различают несколько основных видов ЭНМГ:

Стимуляционная ЭНМГ (электронейрография)

Этот вид исследования заключается в электрической стимуляции нерва в одной точке и регистрации вызванного ответа (мышечного или нервного) в другой точке. Позволяет измерить:

• Скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным и сенсорным волокнам. В норме СРВ по крупным миелинизированным волокнам составляет 40–70 м/с.
• Амплитуду М-ответа — суммарного потенциала мышцы при стимуляции нерва. Снижение амплитуды указывает на потерю аксонов или блок проведения.
• Резидуальную латентность — время проведения импульса по конечным ветвям нерва и нервно-мышечному синапсу.
• F-волну — поздний ответ, возникающий при антидромной активации мотонейронов спинного мозга. Позволяет оценить проксимальные отделы нерва и корешки.

Игольчатая ЭМГ

Регистрация электрической активности мышцы с помощью тонкого игольчатого электрода, вводимого непосредственно в мышечную ткань. Исследование проводится в состоянии покоя и при произвольном напряжении мышцы. Позволяет оценить:

• Спонтанную активность — потенциалы фибрилляций и положительные острые волны, которые появляются при денервации мышцы (через 2–3 недели после повреждения нерва).
• Параметры потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) — амплитуду, длительность, форму, количество фаз. При нейропатиях ПДЕ могут быть увеличены, при миопатиях — уменьшены.
• Интерференционную картину — характер активности при максимальном произвольном усилии.

Поверхностная (глобальная) ЭМГ

Регистрация суммарной электрической активности мышц с помощью накожных электродов. Используется для оценки мышечного тонуса, координации движений, в спортивной медицине и биологической обратной связи. Метод менее точен, чем игольчатая ЭМГ, но неинвазивен и позволяет проводить длительные исследования.

Стимуляционная ЭМГ с исследованием нервно-мышечной передачи

Применяется для диагностики нарушений в области синапса (например, при миастении). Используется методика ритмической стимуляции нерва (3–5 Гц) с регистрацией декремента (снижения) амплитуды М-ответов.

Показания к проведению

ЭНМГ назначается при подозрении на следующие заболевания и состояния:

• Поражения периферических нервов: туннельные синдромы (карпальный, кубитальный, тарзальный), травматические повреждения нервов, полинейропатии (диабетическая, алкогольная, токсическая, наследственная).
• Поражения спинномозговых корешков: радикулопатии при остеохондрозе, грыжах дисков, спинальном стенозе.
• Заболевания мотонейронов: боковой амиотрофический склероз, спинальные мышечные атрофии.
• Первичные мышечные заболевания: миопатии (мышечные дистрофии, миотонии, метаболические миопатии).
• Нарушения нервно-мышечной передачи: миастения, миастенические синдромы (Ламберта-Итона, ботулизм).
• Дифференциальная диагностика между нейрогенными и миогенными поражениями.
• Оценка тяжести и прогноза заболевания, мониторинг эффективности лечения.
• Предоперационное планирование и оценка регенерации нерва после хирургического вмешательства.

Методика проведения

Исследование проводится в специально оборудованном кабинете. Пациент находится в положении лёжа или сидя. Кожа в местах наложения электродов обрабатывается спиртом для снижения сопротивления. Для стимуляционной ЭНМГ используются накожные стимулирующие электроды, для регистрации — накожные или игольчатые электроды.

Процедура включает несколько этапов:

1. Стимуляция нерва в стандартных точках (например, локтевой нерв в локтевом и запястном каналах). Регистрируется М-ответ с соответствующей мышцы.
2. Измерение СРВ по моторным и сенсорным волокнам. Для этого нерв стимулируют в двух точках, измеряют латентности и расстояние между точками.
3. Игольчатая ЭМГ — введение игольчатого электрода в мышцу, оценка спонтанной активности и произвольных ПДЕ.
4. Специальные пробы — ритмическая стимуляция, проба с нагрузкой, холодовые пробы.

Продолжительность исследования зависит от объёма и составляет от 30 минут до 1,5 часов. Процедура может сопровождаться неприятными ощущениями (покалывание при стимуляции, боль при введении иглы), но обычно переносится удовлетворительно.

Противопоказания и ограничения

Абсолютных противопоказаний к ЭНМГ немного. К ним относятся:

• Наличие кардиостимулятора (стимуляция может нарушить его работу).
• Острые инфекционные заболевания, лихорадка.
• Выраженные нарушения свёртываемости крови (для игольчатой ЭМГ).
• Кожные заболевания в месте наложения электродов (гнойнички, экзема).
• Психические расстройства с возбуждением.

Относительным противопоказанием является наличие имплантированных электронных устройств (нейростимуляторы, кохлеарные импланты) — в таких случаях исследование проводится с осторожностью.

Интерпретация результатов

Анализ данных ЭНМГ проводится врачом-неврологом или нейрофизиологом. Оцениваются следующие параметры:

• Скорость распространения возбуждения: снижение СРВ характерно для демиелинизирующих поражений (например, при синдроме Гийена-Барре, наследственной моторно-сенсорной нейропатии). При аксональных поражениях СРВ может оставаться нормальной, но снижается амплитуда М-ответа.
• Амплитуда М-ответа: снижение указывает на потерю аксонов или блок проведения. При полном перерыве нерва М-ответ отсутствует.
• Спонтанная активность: наличие потенциалов фибрилляций и положительных острых волн свидетельствует о денервации мышцы. Появление этих потенциалов через 2–3 недели после травмы нерва является диагностическим признаком.
• Параметры ПДЕ: увеличение амплитуды и длительности ПДЕ характерно для нейрогенных поражений (реиннервация), уменьшение — для миопатий.
• Декремент амплитуды: снижение амплитуды М-ответа при ритмической стимуляции более чем на 10% указывает на нарушение нервно-мышечной передачи (миастения).

Значение в клинической практике

ЭНМГ является одним из ключевых методов диагностики нервно-мышечных заболеваний. Она позволяет:

• Уточнить уровень поражения (нерв, корешок, сплетение, мышца, синапс).
• Определить тип поражения (аксональное, демиелинизирующее, смешанное).
• Оценить степень тяжести и распространённость процесса.
• Провести дифференциальную диагностику между заболеваниями со сходной клинической картиной.
• Прогнозировать исход заболевания и эффективность лечения.
• Контролировать регенерацию нерва после травмы или операции.

В России ЭНМГ входит в стандарты оказания медицинской помощи при многих неврологических заболеваниях (полинейропатии, туннельные синдромы, миастения, боковой амиотрофический склероз). Метод широко используется в крупных неврологических центрах, таких как Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В. М. Бехтерева, Научный центр неврологии, Федеральный центр нейрохирургии.

Интересные факты

• Первый в мире электромиограф был создан в 1920-х годах и весил несколько десятков килограммов. Современные портативные ЭНМГ-аппараты помещаются в небольшом чемоданчике.
• Для получения качественного сигнала при игольчатой ЭМГ электрод вводится в мышцу на глубину 1–2 см. При этом пациент может испытывать кратковременную боль.
• ЭНМГ используется не только в медицине, но и в спорте — для оценки утомления мышц, оптимизации тренировок, а также в биомеханике для анализа движений.
• В некоторых случаях ЭНМГ может выявить признаки поражения нервной системы на доклинической стадии, когда симптомы ещё отсутствуют. Это особенно важно при наследственных нейропатиях.

Источники

• Гехт Б. М., Касаткина Л. Ф., Самойлов М. И. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. — М.: Медицина, 1997.
• Никитин С. С., Куренков А. Л. Электронейромиография в клинической практике. — М.: МЕДпресс-информ, 2019.
• Преображенская И. С., Демьяновская Е. Г. Электронейромиография: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Клиническая нейрофизиология / под ред. А. М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006.
• Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle: Principles and Practice. — 4th ed. — Oxford University Press, 2013.