Ботулизм

Ботулизм — это тяжёлое инфекционное заболевание токсико-инфекционной природы, вызываемое токсинами бактерий Clostridium botulinum и характеризующееся поражением нервной системы с развитием вялых параличей мускулатуры. Болезнь протекает с нарушением дыхания, глотания и зрения, при отсутствии своевременной медицинской помощи может приводить к летальному исходу.

Этиология

Возбудитель ботулизма — грамположительная спорообразующая палочка Clostridium botulinum, относящаяся к облигатным анаэробам (развивается только в бескислородной среде). Бактерия широко распространена в почве, воде, кишечнике животных и рыб. В неблагоприятных условиях она образует споры, чрезвычайно устойчивые к нагреванию (выдерживают кипячение до 5–6 часов), замораживанию, высушиванию и действию дезинфектантов. Споры сохраняют жизнеспособность в почве десятилетиями.

Сам возбудитель не опасен для человека — заболевание вызывает ботулинический токсин (нейротоксин), который продуцируется вегетативными формами бактерий в анаэробных условиях (например, в герметично закрытых консервах, колбасных изделиях, рыбе). Известно 8 серотипов токсина (A, B, C1, C2, D, E, F, G), из которых для человека патогенны типы A, B, E, реже F. Типы C и D вызывают ботулизм у животных (птиц, крупного рогатого скота). Токсин типа A считается наиболее токсичным.

История

Первые описания симптомов ботулизма встречаются в медицинских трактатах XVIII века, однако систематическое изучение началось в XIX веке. В 1817 году немецкий врач Юстус Кернер (Justinus Kerner) описал клиническую картину отравления колбасой, назвав её «колбасным ядом» (от лат. botulus — колбаса). В 1895 году бельгийский микробиолог Эмиль ван Эрменгем (Emile van Ermengem) выделил возбудителя из трупа человека, умершего после употребления копчёной ветчины, и установил, что заболевание вызывается токсином.

В XX веке ботулизм стал изучаться в связи с промышленным консервированием продуктов. В 1940-х годах был разработан метод активной иммунизации лошадей для получения антитоксической сыворотки. В 1970-х годах начато применение ботулинического токсина в медицине (в малых дозах) для лечения спастических состояний мышц (блефароспазм, кривошея). В 1989 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило препарат «Ботокс» (токсин типа A) для терапевтического использования.

Патогенез

Ботулинический токсин попадает в организм человека через желудочно-кишечный тракт (алиментарный путь), реже — через раны (раневой ботулизм) или при вдыхании (аэрогенный путь). Токсин не разрушается в желудке под действием соляной кислоты и ферментов, всасывается в тонкой кишке и попадает в лимфатическую и кровеносную системы. С током крови он достигает нервно-мышечных синапсов.

Механизм действия токсина заключается в блокировании высвобождения ацетилхолина — медиатора, передающего нервный импульс к мышце. Токсин проникает в пресинаптическое окончание мотонейрона и расщепляет белки SNARE-комплекса (SNAP-25, синтаксин, синаптобревин), необходимые для слияния синаптических пузырьков с мембраной. В результате нервный импульс не передаётся, мышца перестаёт сокращаться — развивается вялый паралич. Наиболее чувствительны к токсину мышцы глазодвигательные, глоточные, гортанные, дыхательные, а также поперечнополосатая мускулатура туловища и конечностей. Токсин не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому центральная нервная система не поражается.

Клиническая картина

Инкубационный период при ботулизме короткий — от 2–6 часов до 5–7 суток (в среднем 18–36 часов). Чем короче инкубация, тем тяжелее протекает заболевание.

Ранние симптомы

Первые признаки — диспепсические: тошнота, рвота, боли в животе, диарея (сменяющаяся запорами). Затем появляются неврологические симптомы:

• Нарушение зрения — двоение в глазах (диплопия), опущение верхнего века (птоз), расширение зрачков, нечёткость зрения, нистагм.
• Нарушение глотания — попёрхивание, затруднение при проглатывании пищи и воды, ощущение комка в горле.
• Нарушение речи — гнусавость, осиплость, невнятность (дисфония, дизартрия).

Развёрнутая стадия

Прогрессирует мышечная слабость — симметричные вялые параличи нисходящего типа: сначала поражаются мышцы головы и шеи, затем туловища, верхних и нижних конечностей. Характерен «маскообразный» вид лица, отсутствие мимики. Голос становится слабым, речь — неразборчивой. Нарушается акт глотания — слюна скапливается в ротовой полости, возможна аспирация. Развивается дыхательная недостаточность: одышка, чувство нехватки воздуха, слабость дыхательных мышц. При отсутствии искусственной вентиляции лёгких наступает смерть от асфиксии.

Сознание остаётся ясным до терминальной стадии. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Чувствительность не нарушается.

Осложнения

Основные осложнения: острая дыхательная недостаточность (наиболее частая причина смерти), аспирационная пневмония, ателектазы лёгких, миокардит, вторичные бактериальные инфекции (вследствие длительной ИВЛ). При выздоровлении восстановление мышечной функции происходит медленно — от нескольких недель до нескольких месяцев.

Классификация

По пути заражения различают:

• Пищевой ботулизм — наиболее распространённый, возникает при употреблении продуктов, содержащих токсин (консервы, копчёности, вяленая рыба, колбаса).
• Раневой ботулизм — редкая форма, развивается при попадании спор C. botulinum в открытую рану (например, при травмах, инъекциях наркотиков, хирургических вмешательствах). Споры прорастают в анаэробных условиях раны, и бактерии продуцируют токсин.
• Ботулизм новорождённых — возникает у детей до 6 месяцев, когда споры бактерий попадают в кишечник (например, с мёдом, почвой) и прорастают в нём, выделяя токсин. У взрослых этот механизм не реализуется из-за сформированной микрофлоры кишечника.
• Ингаляционный ботулизм — возможен при вдыхании аэрозоля токсина (в лабораторных условиях или при биологическом терроризме). В естественных условиях не встречается.

По степени тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая форма.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины (характерный паралич нисходящего типа, офтальмоплегия, бульбарные нарушения) и эпидемиологического анамнеза (употребление консервов, копчёностей, мёда у младенцев). Лабораторное подтверждение включает:

• Биологическая проба на мышах — «золотой стандарт»: экстракт сыворотки крови или промывных вод желудка пациента вводят мышам; при наличии токсина животные погибают. Метод позволяет определить тип токсина с помощью нейтрализации специфическими антитоксинами.
• Иммуноферментный анализ (ИФА) — выявление токсина в сыворотке, кале, рвотных массах.
• ПЦР — обнаружение генов токсина в образцах.
• Бактериологическое исследование — посев материала на питательные среды для выделения C. botulinum.

Дифференциальный диагноз проводят с миастенией, полиомиелитом, инсультом ствола мозга, отравлением атропином, грибами, угарным газом, дифтерийным полиневритом.

Лечение

Лечение ботулизма проводится только в стационаре, в отделении интенсивной терапии. Основные принципы:

1. Антитоксическая терапия — введение противоботулинической сыворотки (лошадиной) или человеческого иммуноглобулина. Сыворотка нейтрализует токсин, циркулирующий в крови, но не действует на уже связанный с нервными окончаниями. Вводится как можно раньше, до развития параличей. Сыворотка поливалентна (содержит антитела к типам A, B, E) или моновалентна (в зависимости от выявленного типа). Перед введением обязательна проба на чувствительность к лошадиному белку (из-за риска анафилактического шока).

1. Детоксикация — промывание желудка, очистительные клизмы, форсированный диурез, энтеросорбенты.

1. Респираторная поддержка — при первых признаках дыхательной недостаточности — интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Продолжительность ИВЛ может составлять от нескольких дней до нескольких недель.

1. Симптоматическая терапия — коррекция водно-электролитного баланса, парентеральное питание (при нарушении глотания), профилактика пролежней и контрактур, антибиотикотерапия (при раневом ботулизме — для подавления вегетативных форм; при пищевом — не показана, так как токсин уже выделен).

1. Уход — мониторинг дыхания, глотания, мышечной силы; при необходимости — трахеостомия.

Прогноз при своевременном лечении: летальность снижается до 5–10% (без лечения — до 30–60%). Выздоровление длительное, полное восстановление наступает через 2–6 месяцев, возможны остаточные явления (мышечная слабость, нарушение зрения).

Профилактика

Основные меры профилактики:

• Соблюдение технологии консервирования — обязательная стерилизация продуктов в автоклаве при температуре выше 120°C (споры погибают при 121°C в течение 20–30 минут). Домашнее консервирование с использованием кипячения (100°C) не гарантирует уничтожение спор.
• Правила хранения — продукты, подозрительные на загрязнение (вздутые банки, плесень, неприятный запах), подлежат уничтожению. Нельзя употреблять консервы из вздутых банок («бомбаж»).
• Термическая обработка — перед употреблением домашние консервы, копчёную рыбу, колбасу рекомендуется прогревать при 100°C в течение 10–15 минут (токсин разрушается при кипячении в течение 10–15 минут).
• Ограничение мёда для детей до 1 года — мёд может содержать споры C. botulinum, которые у младенцев прорастают в кишечнике.
• Обработка ран — тщательная хирургическая обработка, удаление некротизированных тканей, антибиотикотерапия при подозрении на раневой ботулизм.
• Вакцинация — существует инактивированная вакцина против ботулизма (пентавалентная, для типов A–E), применяется для лиц, работающих с токсином (лабораторный персонал, военнослужащие). Массовая вакцинация населения не проводится.

Применение ботулинического токсина в медицине

В малых дозах ботулинический токсин (препараты «Ботокс», «Диспорт», «Ксеомин») используется для лечения заболеваний, сопровождающихся патологическим мышечным спазмом:

• блефароспазм (непроизвольное смыкание век);
• цервикальная дистония (спастическая кривошея);
• спастичность после инсульта или детского церебрального паралича;
• гипергидроз (повышенное потоотделение);
• мигрень (хроническая форма);
• косоглазие.

В косметологии препараты ботулотоксина применяются для коррекции мимических морщин (временный паралич мышц лица). Терапевтический эффект длится 3–6 месяцев, после чего требуется повторная инъекция.

Интересные факты

• Ботулинический токсин является самым сильным из известных природных ядов: смертельная доза для человека составляет около 0,1–1 мкг (при приёме внутрь) и 0,01–0,03 мкг (при вдыхании). Он в 100 000 раз токсичнее зарина.
• Ботулизм рассматривается как потенциальное биологическое оружие (класс A по классификации CDC — Центров по контролю и профилактике заболеваний США).
• В 2017 году в России зарегистрировано 104 случая ботулизма, из них 1 летальный (данные Роспотребнадзора). Основной источник — домашние консервы (грибы, овощи, рыба).
• В 2023 году в США произошла вспышка ботулизма, связанная с употреблением консервированных перцев чили (заболело 10 человек, 1 умер).

Источники

• Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
• Санитарные правила СП 3.1.7.2612-10 «Профилактика ботулизма».
• ВОЗ. Ботулизм. Информационный бюллетень, 2023.
• CDC. Botulism: Clinical Guidelines, 2022.
• Медицинская микробиология / под ред. А.А. Воробьёва. — М.: Медицина, 2019.