Гистерэктомия

Гистерэктомия — это хирургическая операция по удалению матки. В зависимости от объёма вмешательства может также удаляться шейка матки, придатки (яичники и маточные трубы), часть связочного аппарата и регионарные лимфатические узлы. Гистерэктомия является одной из наиболее распространённых гинекологических операций в мире и выполняется по строгим медицинским показаниям, когда консервативные методы лечения неэффективны или невозможны.

История

Первые документально зафиксированные попытки удаления матки предпринимались ещё в античности, однако они заканчивались летальным исходом из-за кровотечений и инфекций. В XIX веке, с развитием анестезии и антисептики, стали возможны первые успешные операции. В 1843 году американский хирург Чарльз Клей (Charles Clay) выполнил первую в мире плановую надвлагалищную ампутацию матки, однако пациентка умерла на пятый день после операции. Первую успешную гистерэктомию с выживанием пациентки провёл в 1853 году британский хирург Уильям Тайлер Смит (William Tyler Smith).

В России первая успешная гистерэктомия была выполнена в 1862 году профессором А. Я. Крассовским. В течение XX века техника операции постоянно совершенствовалась: были разработаны влагалищный доступ, абдоминальный доступ (через разрез передней брюшной стенки), а с конца 1980-х годов — лапароскопический доступ, который позволил значительно снизить травматичность и сократить сроки реабилитации.

Показания

Гистерэктомия проводится только при наличии абсолютных или относительных показаний, когда риск операции оправдан тяжестью заболевания. Основные показания включают:

• Миома матки — наиболее частая причина. Операция показана при больших размерах миомы, быстром росте, множественных узлах, вызывающих обильные кровотечения, анемию, болевой синдром или сдавление соседних органов.
• Эндометриоз и аденомиоз — при тяжёлых формах, не поддающихся медикаментозной терапии и органосохраняющим операциям, сопровождающихся хронической тазовой болью и дисфункцией органов.
• Злокачественные новообразования — рак тела матки, рак шейки матки, саркома матки, а также некоторые виды рака яичников. В этих случаях гистерэктомия является радикальным методом лечения, часто дополняемым удалением придатков и лимфатических узлов.
• Аномальные маточные кровотечения — при неэффективности гормональной терапии и выскабливаний, особенно у женщин в пре- и постменопаузе.
• Выпадение матки (пролапс гениталий) — при тяжёлых степенях, когда матка полностью выходит за пределы половой щели, а консервативные методы (пессарии, упражнения) неэффективны.
• Послеродовые осложнения — неостанавливающееся маточное кровотечение, врастание плаценты, разрыв матки, которые невозможно устранить консервативно.
• Хроническая тазовая боль — в редких случаях, когда все другие причины боли исключены, а матка признана источником болевого синдрома.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к плановой гистерэктомии включают тяжёлые соматические заболевания в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность), острые инфекционные заболевания, нарушения свёртываемости крови, а также беременность (за исключением случаев, когда операция необходима для спасения жизни матери). Относительным противопоказанием является желание пациентки сохранить репродуктивную функцию — в таких случаях, если возможно, предпочитают органосохраняющие операции (миомэктомия, эндометриозэктомия).

Классификация

Гистерэктомии классифицируются по объёму удаляемых тканей и по хирургическому доступу.

По объёму

• Субтотальная (надвлагалищная ампутация матки) — удаляется только тело матки, шейка матки сохраняется. Преимущества: меньший риск повреждения мочеточников и мочевого пузыря, более низкая частота послеоперационных осложнений, сохранение опорной функции тазового дна. Недостатки: сохраняется риск развития рака шейки матки, возможны циклические кровянистые выделения из культи шейки.
• Тотальная (экстирпация матки) — удаляется матка вместе с шейкой. Это наиболее распространённый вариант. Позволяет полностью устранить риск патологии шейки матки, но требует более тщательной диссекции тканей.
• Радикальная гистерэктомия — удаляется матка с шейкой, верхняя треть влагалища, параметральная клетчатка, маточные трубы, яичники и регионарные лимфатические узлы. Выполняется при злокачественных опухолях (например, при раке шейки матки II–III стадий).

По доступу

• Абдоминальная (лапаротомическая) — через разрез на передней брюшной стенке (нижнесрединный или поперечный по Пфанненштилю). Обеспечивает хороший обзор, позволяет удалять матку любых размеров, но является наиболее травматичной, требует длительного восстановления (до 6–8 недель).
• Влагалищная — через разрез в своде влагалища. Наименее травматичный доступ, отсутствие косметических дефектов, короткий период реабилитации (2–4 недели). Ограничения: возможна только при небольших размерах матки, отсутствии спаечного процесса и необходимости одновременного удаления яичников.
• Лапароскопическая — через несколько проколов в брюшной стенке с использованием видеокамеры и инструментов. Может быть тотальной, субтотальной или с ассистенцией (лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия). Малотравматична, короткий период госпитализации (1–3 дня), быстрое восстановление. Требует высокой квалификации хирурга и специального оборудования.
• Робот-ассистированная — разновидность лапароскопической, выполняемая с помощью роботизированной системы (например, da Vinci). Обеспечивает большую точность и трёхмерное изображение, но доступна не во всех клиниках из-за высокой стоимости.

Техника операции

Операция проводится под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз) или регионарной анестезией (спинальная, эпидуральная). Длительность вмешательства варьирует от 1 до 4 часов в зависимости от объёма, доступа и сложности.

Основные этапы абдоминальной гистерэктомии:

1. Лапаротомия (разрез брюшной стенки).
2. Ревизия органов малого таза.
3. Пересечение круглых связок матки, маточных труб и собственных связок яичников.
4. Вскрытие пузырно-маточной складки брюшины и отведение мочевого пузыря.
5. Пересечение маточных артерий и вен.
6. Пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок.
7. Удаление матки (с шейкой или без).
8. Перитонизация (закрытие культей связок и брюшины).
9. Послойное ушивание раны.

При лапароскопическом доступе этапы аналогичны, но выполняются через троакары под контролем видеокамеры. При влагалищном доступе матка удаляется через влагалище после предварительной мобилизации.

Послеоперационный период

Длительность госпитализации зависит от доступа: при лапароскопической гистерэктомии — 1–3 дня, при влагалищной — 2–4 дня, при абдоминальной — 5–7 дней. В раннем послеоперационном периоде назначаются обезболивающие, антибиотики (для профилактики инфекций), антикоагулянты (для профилактики тромбозов). Рекомендуется ранняя активизация (вставание на следующий день после лапароскопии).

Полное восстановление после абдоминальной гистерэктомии занимает 6–8 недель, после лапароскопической и влагалищной — 3–4 недели. В течение этого времени запрещаются подъём тяжестей (более 3–5 кг), интенсивные физические нагрузки, половая жизнь, посещение бани и сауны. Трудоспособность восстанавливается через 4–8 недель в зависимости от вида операции и профессии.

Осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, гистерэктомия сопряжена с риском осложнений, которые делятся на интраоперационные и послеоперационные.

• Интраоперационные: кровотечение, повреждение мочеточников, мочевого пузыря, кишечника, крупных сосудов, воздушная эмболия (при лапароскопии).
• Ранние послеоперационные: гематомы, инфекции раны, тазовые абсцессы, тромбоэмболия лёгочной артерии, парез кишечника, задержка мочеиспускания.
• Поздние послеоперационные: спаечная болезнь, хроническая тазовая боль, опущение культи влагалища, недержание мочи, сексуальная дисфункция, психологические последствия (депрессия, чувство потери женственности).

Частота серьёзных осложнений при плановой гистерэктомии составляет около 1–3% и зависит от доступа, объёма операции и исходного состояния пациентки.

Влияние на организм

Удаление матки приводит к необратимому прекращению менструаций и утрате репродуктивной функции. Если яичники сохранены, гормональный фон женщины не изменяется, и менопауза наступает в естественные сроки. При одновременном удалении яичников (овариэктомии) развивается хирургическая менопауза с резким падением уровня эстрогенов, что требует назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) для профилактики остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и вегетативных симптомов.

Влияние на сексуальную функцию неоднозначно: у части женщин после операции отмечается улучшение за счёт исчезновения боли и кровотечений, у других — снижение либидо и появление дискомфорта. Сохранение шейки матки при субтотальной гистерэктомии может способствовать лучшему сохранению сексуальной функции.

Альтернативы

В ряде случаев гистерэктомия может быть заменена менее радикальными методами лечения:

• Миомэктомия — удаление миоматозных узлов с сохранением матки.
• Эмболизация маточных артерий — малоинвазивная процедура, блокирующая кровоснабжение миомы.
• Абляция эндометрия — разрушение слизистой оболочки матки при аномальных кровотечениях.
• Гормональная терапия — агонисты ГнРГ, прогестины, внутриматочная система с левоноргестрелом.
• Медикаментозное лечение — нестероидные противовоспалительные препараты, транексамовая кислота.

Выбор метода зависит от возраста пациентки, её репродуктивных планов, размера и локализации патологического очага, а также от сопутствующих заболеваний.

Источники

1. Клинические рекомендации «Гистерэктомия» (Российское общество акушеров-гинекологов, 2021).
2. Кулаков В. И., Адамян Л. В., Аскольская С. И. Гистерэктомия и здоровье женщины. — М.: Медицина, 1999.
3. Berek J. S., Novak E. Berek & Novak’s Gynecology. — 16th ed. — Wolters Kluwer, 2020.
4. ACOG Practice Bulletin No. 104: Hysterectomy. Obstetrics & Gynecology, 2009.
5. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.