Фасеточный синдром

Фасеточный синдром — это болевой синдром, возникающий вследствие дегенеративно-дистрофических изменений, травм или воспаления в дугоотростчатых (фасеточных) суставах позвоночника. Относится к числу наиболее частых причин хронической боли в спине, особенно в поясничном и шейном отделах. Фасеточный синдром не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой клиническое проявление спондилоартроза (остеоартроза суставов позвоночника) или других патологий, затрагивающих эти суставы.

Анатомия и физиология фасеточных суставов

Фасеточные (дугоотростчатые) суставы — это парные сочленения между верхними и нижними суставными отростками соседних позвонков. Они относятся к плоским или цилиндрическим суставам и обеспечивают подвижность позвоночного столба, ограничивая при этом чрезмерные сгибания, разгибания и вращения. Каждый фасеточный сустав имеет суставную капсулу, выстланную синовиальной оболочкой, и суставную полость, заполненную синовиальной жидкостью. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом.

Иннервация фасеточных суставов осуществляется медиальными ветвями задних первичных ветвей спинномозговых нервов (медиальные ветви дорзальных корешков). Каждый сустав получает иннервацию от двух соседних спинальных уровней, что объясняет сложность локализации боли при фасеточном синдроме. Кровоснабжение обеспечивается ветвями позвоночных артерий.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития фасеточного синдрома является спондилоартроз — дегенеративное поражение суставного хряща, которое развивается с возрастом или под влиянием хронической перегрузки. Факторы риска включают:

• Возрастные изменения (после 40–50 лет распространённость резко возрастает)
• Избыточная масса тела, создающая повышенную нагрузку на поясничный отдел
• Травмы позвоночника (в том числе хлыстовые травмы при ДТП)
• Аномалии развития позвоночника (например, сакрализация, люмбализация)
• Нарушения осанки и мышечного корсета
• Длительные статические нагрузки (сидячая работа, работа в неудобной позе)
• Гипермобильность суставов
• Воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит)

Патогенез включает несколько стадий. На начальном этапе происходит дегенерация суставного хряща, его истончение и потеря эластичности. Затем развивается субхондральный склероз костной ткани, появляются краевые остеофиты. Суставная капсула растягивается, может формироваться синовиальная киста. В результате сустав становится нестабильным, что приводит к механическому раздражению синовиальной оболочки и капсулы, богатых болевыми рецепторами. Воспалительный процесс (синовит) усиливает боль и способствует дальнейшей дегенерации.

Клиническая картина

Локализация боли

Боль при фасеточном синдроме, как правило, носит локальный, односторонний или двусторонний характер, но может иррадиировать (отдавать) в соседние области. В зависимости от поражённого отдела позвоночника различают:

• Шейный фасеточный синдром (цервикалгия, цервикобрахиалгия). Боль локализуется в шее, может распространяться в затылок, надплечье, лопатку, руку (чаще по задней поверхности). Характерна боль при разгибании и ротации шеи.
• Грудной фасеточный синдром (торакалгия). Встречается реже других. Боль локализуется в грудном отделе, часто усиливается при глубоком вдохе, поворотах туловища.
• Поясничный фасеточный синдром (люмбалгия, люмбоишиалгия). Наиболее распространённая форма. Боль в пояснице, часто иррадиирующая в ягодицу, бедро, паховую область, но редко ниже колена. Усиливается при разгибании, ротации, длительном стоянии или сидении.

Характер боли

Боль обычно тупая, ноющая, давящая, реже острая. Усиливается при движениях, вызывающих компрессию или растяжение сустава (разгибание, ротация, боковые наклоны). В положении лёжа или сидя с опорой на спину боль может уменьшаться. Утренняя скованность (до 30 минут) характерна для воспалительного компонента. Боль может быть постоянной или приступообразной, усиливаться к вечеру после физической нагрузки.

Симптомы, не характерные для фасеточного синдрома

• Боль, иррадиирующая ниже колена (более характерна для радикулопатии)
• Неврологический дефицит (слабость, онемение, нарушение рефлексов) — встречается редко, только при сопутствующей грыже диска или стенозе позвоночного канала
• Выраженная боль в покое, ночью
• Лихорадка, потеря веса (требуют исключения инфекционных или онкологических причин)

Диагностика

Диагноз фасеточного синдрома ставится на основании клинической картины, данных инструментальных методов и, в ряде случаев, диагностических блокад.

Клинический осмотр

При осмотре выявляется болезненность при пальпации в проекции фасеточных суставов (паравертебрально на 2–3 см от средней линии). Характерны усиление боли при разгибании и ротации позвоночника (тест на разгибание-ротацию) и уменьшение при сгибании. Может быть ограничение подвижности в поражённом отделе.

Инструментальные методы

• Рентгенография — позволяет выявить признаки спондилоартроза: сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты. Однако рентген не визуализирует мягкие ткани и не всегда коррелирует с выраженностью боли.
• Компьютерная томография (КТ) — наиболее информативный метод для оценки костных структур суставов, выявления остеофитов, кист, нестабильности.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — лучше визуализирует мягкие ткани: суставную капсулу, синовиальную оболочку, хрящ, а также позволяет исключить другие патологии (грыжи диска, стеноз, опухоли). МРТ может выявить отёк костного мозга (субхондральный отёк), характерный для активного воспаления.
• Сцинтиграфия костей — может показать повышенное накопление радиофармпрепарата в области поражённых суставов, но не является рутинным методом.

Диагностические блокады

Золотым стандартом диагностики считается проведение диагностической блокады медиальной ветви спинномозгового нерва (или внутрисуставной блокады) под контролем рентгеноскопии или КТ с введением местного анестетика. Положительным результатом считается уменьшение боли на 50–80% и более на время действия анестетика (обычно 2–6 часов). Для подтверждения диагноза часто проводят две последовательные блокады с разными анестетиками.

Лечение

Лечение фасеточного синдрома комплексное, включает консервативные методы, интервенционные процедуры и, в редких случаях, хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

• Медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — внутрь или местно (мази, гели); миорелаксанты; при хронической боли — трициклические антидепрессанты или габапентиноиды.
• Физиотерапия: ультразвук, лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез с новокаином.
• Лечебная физкультура (ЛФК): упражнения на укрепление мышц спины и брюшного пресса, улучшение осанки, растяжка. Особое внимание уделяется избеганию гиперэкстензии и ротации.
• Мануальная терапия и остеопатия: мягкие техники мобилизации суставов, постизометрическая релаксация.
• Кинезиотейпирование.
• Коррекция образа жизни: снижение веса, эргономика рабочего места, регулярная физическая активность.

Интервенционные процедуры

• Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов — купируют воспаление и боль на срок от нескольких недель до нескольких месяцев.
• Радиочастотная денервация (абляция) медиальной ветви — разрушение болевых нервных окончаний с помощью радиочастотного тока. Процедура проводится под рентгенологическим контролем и обеспечивает длительное (от 6 до 12 месяцев и более) обезболивание. Считается эффективным методом при подтверждённом фасеточном синдроме.
• Пульсовая радиочастотная абляция — менее агрессивная альтернатива, модулирующая нервную проводимость без полного разрушения нерва.

Хирургическое лечение

Применяется крайне редко, при неэффективности всех консервативных и интервенционных методов и наличии выраженной нестабильности или грубой деформации. Возможные операции: фасетэктомия (удаление сустава), спондилодез (фиксация позвонков). Однако результаты хирургического лечения часто неоднозначны, и риск осложнений высок.

Дифференциальная диагностика

Фасеточный синдром необходимо отличать от других причин боли в спине:

• Грыжа межпозвонкового диска (радикулопатия)
• Стеноз позвоночного канала
• Сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошных суставов)
• Миофасциальный болевой синдром
• Компрессионный перелом позвонка
• Остеохондроз (хотя это понятие часто используется как синоним спондилоартроза, но в классической терминологии остеохондроз — это дегенерация диска)
• Патологии внутренних органов (заболевания почек, поджелудочной железы, гинекологические болезни)

Прогноз

Прогноз при фасеточном синдроме в целом благоприятный для купирования боли, но заболевание часто носит хронический рецидивирующий характер. При своевременном и адекватном лечении (особенно радиочастотной денервации) у большинства пациентов удаётся достичь длительного обезболивания и восстановления функциональной активности. Без лечения фасеточный синдром прогрессирует, может приводить к формированию контрактур, мышечным атрофиям и стойкому ограничению подвижности.

Эпидемиология

Фасеточный синдром является одной из самых частых причин хронической боли в спине. По разным данным, он ответственен за 15–45% случаев хронической поясничной боли и 25–60% случаев хронической шейной боли. Чаще встречается у людей старше 40 лет, у женщин несколько чаще, чем у мужчин. Распространённость увеличивается с возрастом: у лиц старше 65 лет признаки спондилоартроза на КТ выявляются в 80–90% случаев.

Источники

• Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 5th ed. — Elsevier, 2012.
• Manchikanti L., Hirsch J.A. et al. Systematic review of therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain. — Pain Physician, 2015.
• Cohen S.P., Raja S.N. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. — Anesthesiology, 2007.
• Национальное руководство по неврологии. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Клинические рекомендации «Боль в спине». — Министерство здравоохранения РФ, 2021.