Фонды обязательного медицинского страхования

Фонды обязательного медицинского страхования — это некоммерческие организации, созданные для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), аккумулирования и распределения финансовых средств, предназначенных для обеспечения застрахованных лиц бесплатной медицинской помощью в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. В Российской Федерации система обязательного медицинского страхования включает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), действующие в каждом субъекте РФ.

История создания и развития

Система обязательного медицинского страхования в России была законодательно закреплена в 1991 году с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Однако практическое формирование фондов ОМС началось в 1993 году, когда была создана двухуровневая система: Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды. Основной целью создания фондов стало обеспечение финансовой устойчивости здравоохранения в условиях перехода от бюджетного финансирования к страховым принципам.

В 1993 году были утверждены Положения о федеральном и территориальных фондах ОМС, определившие их правовой статус, источники финансирования и механизмы контроля. Первоначально фонды функционировали как самостоятельные государственные внебюджетные фонды, не входящие в состав бюджетов бюджетной системы РФ.

В 2010 году вступил в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№ 326-ФЗ), который заменил устаревшее законодательство и существенно реформировал систему ОМС. Закон закрепил правовое положение ФФОМС и ТФОМС, уточнил их полномочия, ввел единый полис ОМС и установил единые тарифы на медицинские услуги.

С 2011 года началась поэтапная передача функций по финансированию медицинских организаций от территориальных фондов к страховым медицинским организациям, что повысило роль фондов как контролирующих и распределительных органов.

В 2019–2020 годах в рамках реформы системы обязательного медицинского страхования были внесены изменения в порядок формирования и использования средств фондов, направленные на повышение эффективности расходования средств и усиление контроля за качеством медицинской помощи.

Структура и правовой статус

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)

ФФОМС является государственным внебюджетным фондом, созданным для реализации государственной политики в сфере ОМС на федеральном уровне. Он обладает статусом юридического лица, имеет самостоятельный баланс и смету доходов и расходов. ФФОМС подотчетен Правительству РФ и осуществляет свою деятельность в соответствии с Бюджетным кодексом РФ и Федеральным законом № 326-ФЗ.

Основные функции ФФОМС:

• Выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы ОМС;
• Аккумулирование страховых взносов на ОМС работающего и неработающего населения;
• Финансирование целевых программ в сфере здравоохранения;
• Методическое руководство деятельностью территориальных фондов;
• Контроль за целевым использованием средств ОМС.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС)

ТФОМС создаются в каждом субъекте РФ для реализации территориальных программ ОМС. Они являются некоммерческими организациями, действующими на основании уставов, утверждаемых высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ. ТФОМС подотчетны как ФФОМС, так и органам власти субъекта РФ.

Основные функции ТФОМС:

• Обеспечение прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
• Финансирование страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС;
• Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• Ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи;
• Взаимодействие с медицинскими организациями по вопросам оплаты медицинских услуг.

Источники финансирования

Финансовые средства фондов ОМС формируются за счет:

• Страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых работодателями за работающее население (тариф — 5,1% от фонда оплаты труда);
• Страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых из бюджетов субъектов РФ;
• Межбюджетных трансфертов из федерального бюджета;
• Доходов от временного размещения свободных средств;
• Штрафов, пеней и иных поступлений.

С 2012 года страховые взносы на ОМС работающего населения полностью поступают в ФФОМС, который затем распределяет их между территориальными фондами в зависимости от численности застрахованных лиц и подушевых нормативов.

Механизм распределения средств

Средства фондов ОМС распределяются по следующей схеме:

1. ФФОМС аккумулирует страховые взносы и трансферты, формируя федеральный бюджет ОМС.
2. ФФОМС перечисляет субвенции территориальным фондам ОМС на выполнение базовой программы ОМС. Размер субвенции определяется на основе численности застрахованных лиц в субъекте РФ и подушевого норматива финансирования.
3. ТФОМС, получив средства, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями, которые, в свою очередь, оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в медицинских организациях.
4. Медицинские организации получают оплату за оказанные услуги от страховых медицинских организаций по тарифам, утвержденным тарифным соглашением.

Контроль и надзор

Деятельность фондов ОМС подлежит государственному контролю. ФФОМС контролируется Счетной палатой РФ и Федеральной службой финансово-бюджетного надзора. ТФОМС контролируются региональными контрольно-счетными органами и ФФОМС.

Основные направления контроля:

• Целевое использование средств ОМС;
• Соблюдение законодательства о закупках товаров, работ, услуг для государственных нужд;
• Правильность начисления и уплаты страховых взносов;
• Качество и доступность медицинской помощи, оплаченной из средств ОМС.

Критика и проблемы

Система фондов ОМС неоднократно подвергалась критике со стороны экспертов и общественности. Основные проблемы включают:

• Недостаточное финансирование. Несмотря на ежегодное увеличение объемов средств ОМС, их размеры часто не покрывают реальные потребности здравоохранения, особенно в регионах с низкой бюджетной обеспеченностью.
• Неравномерность распределения. Подушевые нормативы финансирования не всегда учитывают особенности заболеваемости и структуры населения в разных регионах, что приводит к диспропорциям.
• Бюрократизация и сложность отчетности. Медицинские организации жалуются на избыточную отчетность и сложность взаимодействия с фондами, что отвлекает ресурсы от непосредственного оказания помощи.
• Неэффективность контроля. Механизмы контроля за качеством медицинской помощи не всегда работают эффективно, что приводит к случаям необоснованных отказов в оплате или, наоборот, оплате некачественных услуг.
• Отсутствие прозрачности. Распределение средств между страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями не всегда является прозрачным, что вызывает подозрения в коррупции.

Перспективы развития

В последние годы обсуждаются различные варианты реформирования системы фондов ОМС, включая:

• Переход к одноканальному финансированию здравоохранения через фонды ОМС с полным отказом от бюджетного финансирования медицинских организаций;
• Усиление роли фондов в контроле качества медицинской помощи с использованием современных информационных технологий;
• Внедрение электронного документооборота между фондами, страховыми компаниями и медицинскими организациями для снижения бюрократической нагрузки;
• Повышение подушевых нормативов финансирования для обеспечения реальной доступности медицинской помощи.

Источники

• Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
• Бюджетный кодекс Российской Федерации.
• Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 № 857 «Об утверждении Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования».
• Закон РСФСР от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР».
• «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации: правовые и экономические аспекты» — учебное пособие под редакцией В.И. Стародубова, 2015.
• «Финансирование здравоохранения в России: проблемы и перспективы» — аналитический доклад Счетной палаты РФ, 2020.