Форма № 111-1/у

Форма № 111-1/у — это учётная медицинская документация, представляющая собой «Медицинскую карту стационарного больного» (историю болезни), которая заполняется на каждого пациента при поступлении в круглосуточный стационар, дневной стационар при больничном учреждении или в стационар на дому. Документ является первичным учётным документом, предназначенным для фиксации всех этапов лечения, диагностики, наблюдения и выписки пациента, а также для последующего статистического учёта и контроля качества медицинской помощи.

История и правовое регулирование

Форма № 111-1/у была утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 22 ноября 2004 года № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Позднее, в рамках унификации медицинской документации, форма была включена в перечень учётных форм, утверждённых приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 года № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара». На 2025 год форма продолжает действовать в редакции последующих изменений, вносящих уточнения в порядок заполнения отдельных разделов (например, в части кодирования диагнозов по МКБ-10).

Документ относится к классу «Учётные формы» и имеет код по Общероссийскому классификатору управленческой документации (ОКУД) 0601010. Заполнение формы обязательно для всех государственных и муниципальных медицинских организаций, а также для частных клиник, имеющих лицензию на стационарную помощь. Отказ в ведении или ненадлежащее заполнение формы может повлечь административную ответственность по статье 19.20 КоАП РФ (нарушение порядка ведения медицинской документации).

Структура и содержание формы

Форма № 111-1/у представляет собой многостраничный бланк (обычно от 4 до 8 листов), разделённый на тематические блоки. Заполняется от руки или с использованием печатающих устройств, подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и (при необходимости) главным врачом.

Титульная часть

Содержит:

• полное наименование медицинской организации (с указанием структурного подразделения);
• дату и время поступления пациента (число, месяц, год, часы и минуты);
• паспортные данные пациента (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, адрес регистрации и фактического проживания, контактный телефон);
• полис обязательного медицинского страхования (ОМС) и страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС);
• диагноз направившего учреждения (если пациент направлен из поликлиники или скорой помощи);
• код заболевания по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Раздел «Анамнез»

Включает:

• Anamnesis morbi (история настоящего заболевания): описание начала, динамики симптомов, предшествующего лечения (амбулаторного или стационарного), даты последнего обострения.
• Anamnesis vitae (история жизни): перенесённые заболевания, травмы, операции, аллергологический анамнез, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), профессиональные вредности, наследственность.
• Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными, пребывание в очагах инфекций, вакцинация.

Раздел «Объективный статус»

Фиксирует данные физикального осмотра:

• общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое);
• антропометрические данные (рост, масса тела, индекс массы тела);
• состояние кожных покровов и слизистых оболочек;
• данные осмотра органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, нервной системы;
• результаты пальпации, перкуссии, аускультации.

Раздел «Лабораторные и инструментальные исследования»

В хронологическом порядке вклеиваются или вписываются результаты:

• общих анализов крови, мочи, кала;
• биохимических анализов (глюкоза, холестерин, билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ и др.);
• инструментальных методов: электрокардиография (ЭКГ), рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопия, функциональные пробы;
• консультаций узких специалистов (невролог, офтальмолог, хирург и т.д.).

Раздел «Дневник наблюдения»

Заполняется ежедневно лечащим врачом или дежурным врачом. Содержит:

• дату и время осмотра;
• субъективные жалобы пациента на момент осмотра;
• объективные данные (температура тела, частота пульса, артериальное давление, частота дыхания, динамика симптомов);
• назначения и их выполнение (лекарственные препараты, процедуры, диета, режим);
• оценка эффективности лечения.

Раздел «Лист врачебных назначений»

Представляет собой таблицу, в которой фиксируются:

• дата назначения;
• наименование лекарственного средства (торговое и международное непатентованное наименование), доза, способ введения, кратность;
• дата отмены или коррекции;
• подпись врача.

Раздел «Выписной эпикриз»

Завершающий раздел, составляемый при выписке пациента или переводе в другое учреждение. Включает:

• даты поступления и выписки;
• клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения);
• проведённое лечение (все виды терапии, операции, реабилитационные мероприятия);
• результаты лечения (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение);
• рекомендации по дальнейшему наблюдению (амбулаторное лечение, диспансеризация, санаторно-курортное лечение, трудовая экспертиза).

Порядок ведения и хранения

Форма № 111-1/у заполняется лечащим врачом в течение 24 часов с момента поступления пациента. Записи вносятся ежедневно, включая выходные и праздничные дни. В случае перевода пациента из отделения в отделение (например, из приёмного покоя в профильное отделение) передаётся вместе с пациентом. При переводе в другую медицинскую организацию копия формы (или выписка из неё) направляется по месту перевода.

Хранение заполненных форм осуществляется в архиве медицинской организации. Срок хранения — 25 лет после выписки пациента (в соответствии с приказом Минздрава России от 31 декабря 2020 года № 1403н «Об утверждении Перечня документов, образующихся в деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации и подведомственных ему организаций, с указанием сроков их хранения»). По истечении срока хранения документы подлежат уничтожению по акту.

Электронный документооборот

С 2020 года в рамках национального проекта «Здравоохранение» и внедрения единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) форма № 111-1/у переводится в электронный вид. Электронная история болезни (ЭИБ) имеет юридическую силу при наличии усиленной квалифицированной электронной подписи (УКЭП) врача. В бумажном виде форма сохраняется для пациентов, не имеющих доступа к цифровым сервисам, а также для случаев, требующих дублирования (например, при судебно-медицинской экспертизе).

Значение и функции

Форма № 111-1/у выполняет несколько ключевых функций:

• Медицинская: обеспечивает преемственность лечения между врачами и отделениями, фиксирует динамику состояния пациента.
• Юридическая: служит доказательством объёма и качества оказанной медицинской помощи при рассмотрении жалоб, страховых случаев, судебных разбирательств (в том числе по делам о врачебных ошибках).
• Статистическая: данные формы используются для расчёта показателей работы стационара (койко-день, летальность, средняя длительность лечения), для формирования отчётности по форме № 14 (сведения о деятельности стационара).
• Финансовая: на основании записей в форме производится оплата медицинской помощи по тарифам ОМС (в системе обязательного медицинского страхования) или по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС).

Критика и недостатки

На практике форма № 111-1/у нередко подвергается критике за избыточность: врачи вынуждены дублировать информацию в нескольких разделах (например, диагноз в титульной части, в дневнике и в эпикризе). Это увеличивает время на заполнение документации (по оценкам, до 30–40 % рабочего времени врача стационара), что может снижать качество непосредственного ухода за пациентами. Внедрение электронных систем частично решает проблему за счёт автоматического переноса данных, однако требует дополнительного обучения персонала и технического оснащения.

Источники

• Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».
• Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара».
• Приказ Минздрава России от 31.12.2020 № 1403н «Об утверждении Перечня документов, образующихся в деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации и подведомственных ему организаций, с указанием сроков их хранения».
• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• Методические рекомендации по ведению медицинской документации в стационарных учреждениях (утв. Минздравом России, 2018).