Гипотоническая дегидратация

Гипотоническая дегидратация — это патологическое состояние организма, вызванное дефицитом воды и электролитов, при котором потери солей (натрия и, в меньшей степени, калия) значительно превышают потери воды. В результате концентрация натрия в плазме крови падает ниже 135 ммоль/л (гипонатриемия), а осмотическое давление внеклеточной жидкости снижается, что приводит к перемещению воды из межклеточного пространства в клетки и развитию их набухания (гипергидратации клеток). Заболевание относится к наиболее тяжёлым формам дегидратации и характеризуется выраженными нарушениями водно-солевого баланса, быстро приводящими к расстройству функций жизненно важных органов.

Этиология

Гипотоническая дегидратация возникает в ситуациях, когда организм теряет жидкость с высоким содержанием электролитов, а восполнение происходит либо бессолевыми растворами, либо компенсаторные механизмы организма не справляются с удержанием натрия. Основные причины:

• Чрезмерные потери электролитов через желудочно-кишечный тракт: многократная рвота, профузная диарея (например, при холере, ротавирусной инфекции, сальмонеллёзе), желудочно-кишечные свищи. Потери натрия и калия в этих случаях могут достигать 60–80 г в сутки.
• Обильное потоотделение с последующим восполнением пресной водой: у спортсменов, работников горячих цехов, при длительном пребывании в жарком климате. Потеря натрия с потом может составлять до 5–7 г/л, и замещение её только водой ведёт к разведению электролитов.
• Почечные потери: неконтролируемый приём диуретиков (салуретиков, тиазидных), хроническая почечная недостаточность (стадия полиурии), несахарный диабет, гиперкальциемия, гиперальдостеронизм, синдром Барттера.
• Эндокринные нарушения: недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) с дефицитом альдостерона, что приводит к неспособности почек реабсорбировать натрий.
• Ятрогенные причины: массивное переливание бессолевых растворов (глюкозы 5%, Рингера с лактатом без коррекции электролитов) или диализ с использованием гипонизотонического диализата.

Патогенез

При гипотонической дегидратации первичным звеном является потеря натрия (гипонатриемия). Осмотическое давление плазмы снижается. Снижение осмоляльности внеклеточной жидкости вызывает перемещение свободной воды из межклеточного пространства и плазмы внутрь клеток (внутриклеточную гипергидратацию). Внутриклеточный объём увеличивается, а объём внеклеточной жидкости — уменьшается, что ведёт к гиповолемии (снижению объёма циркулирующей крови — ОЦК). Клетки, особенно головного мозга, набухают — развивается отёк мозга, который может стать причиной неврологических расстройств. Параллельно нарушается микроциркуляция, снижается артериальное давление, развивается олигурия (как ответ на гиповолемию, но с продолжением потери натрия).

В отличие от изотонической дегидратации, при которой теряются и вода, и соли, но осмоляльность остаётся в норме, при гипотонической — осмоляльность падает. Это состояние существенно хуже переносится, чем гипертоническая дегидратация, при которой избыток натрия «высасывает» воду из клеток, вызывая клеточную дегидратацию, но компенсируется быстрее.

Клиническая картина

Симптоматика складывается из общих признаков дегидратации и специфических проявлений гипонатриемии. В клиническом течении выделяют три стадии.

Стадия компенсации (лёгкая потеря)

• Общая слабость, вялость, апатия.
• Жажда выражена слабо (снижение осмоляльности подавляет центр жажды в гипоталамусе), может отсутствовать.
• Сухость слизистых оболочек (рта, глаз).
• Кожа тургор сохранён, возможна умеренная сухость.
• Пульс и артериальное давление в норме.
• Олигурии нет или она незначительная.

Стадия субкомпенсации (средняя потеря)

• Нарастает слабость, появляются головокружение, тошнота, рвота.
• Кожа бледная, холодная, тургор снижен.
• Артериальное давление умеренно снижено (систолическое 90–100 мм рт. ст.), тахикардия (100–120 уд/мин).
• Олигурия — суточный диурез снижен до 400–600 мл.
• Появляются судороги мышц (икроножных, конечностей), синдром «вейпинга» (судороги при пальпации).
• Жажда может быть умеренной или отсутствовать.

Стадия декомпенсации (тяжёлая потеря)

• Психические и неврологические нарушения: спутанность сознания, оглушённость, сопор, кома.
• Выраженный тремор конечностей, фибриллярные подёргивания мышц, тонические или генерализованные тонико-клонические судороги.
• Кожа цианотичная, холодная, складка не расправляется.
• Артериальное давление ниже 70–80 мм рт. ст., пульс нитевидный, тахиаритмия (более 140 уд/мин).
• Олигурия сменяется анурией (диурез менее 100 мл/сут).
• Признаки отёка мозга: головная боль, тошнота, рвота, парестезии, угнетение сознания, изменения на ЭЭГ (диффузное замедление ритма).
• Смерть наступает от сосудистой недостаточности, аритмии или отёка мозга.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерного анамнеза (потери жидкости с большим содержанием электролитов, приём диуретиков, неадекватное восполнение), клинической картины и лабораторных данных. Ключевым лабораторным признаком является гипонатриемия (Na+ < 135 ммоль/л) со снижением осмоляльности плазмы (< 280 мОсм/кг). Другие показатели:

• Повышение гематокрита (относительный эритроцитоз — до 50–55%), числа эритроцитов и гемоглобина за счёт гемоконцентрации.
• Увеличение концентрации общего белка плазмы (до 80–85 г/л).
• Повышение уровня мочевины и креатинина (ренальная преренальная азотемия).
• Гипокалиемия (K+ < 3,5 ммоль/л) — потеря калия с рвотой или мочой.
• Снижение концентрации натрия в моче (< 10–15 ммоль/л при внепочечных потерях, > 20–40 ммоль/л при почечных потерях, что помогает в дифференциальной диагностике).
• Снижение осмоляльности мочи (< 350 мОсм/кг) при сохранной функциональной возможности почек.

Инструментальная диагностика включает ЭКГ (выявление гипокалиемии — снижение амплитуды T, появление U волны), контроль диуреза, УЗИ почек при подозрении на почечную причину.

Дифференциальная диагностика

Гипотоническую дегидратацию необходимо отличать от других типов дегидратации и состояний с гипонатриемией:

• Изотоническая дегидратация: потеря воды и солей в равной пропорции (Na+ 135–145 ммоль/л, осмоляльность 280–295 мОсм/кг). Жажда умеренная, клинические проявления сходны, но без отёка мозга.
• Гипертоническая дегидратация: потеря воды превышает потерю солей (Na+ > 145 ммоль/л, осмоляльность > 295 мОсм/кг). Жажда выражена, клеточная дегидратация (сухость кожи, слизистых, жажда, гипертермия).
• Гипонатриемия при избытке воды (водная интоксикация): возникает при психогенной полидипсии, синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), почечной недостаточности с олигурией. В отличие от дегидратации, при этих состояниях ОЦК нормальный или увеличен, признаков гемоконцентрации нет (гематокрит снижен).
• Ложная гипонатриемия: при гиперпротеинемии, гиперлипидемии, гипергликемии (это состояние не сопровождается дегидратацией, а является лабораторным артефактом).

Лечение

Лечение гипотонической дегидратации проводится в условиях реанимационного отделения. Основные принципы: заместительная терапия с восстановлением дефицита натрия, калия, воды и коррекция метаболических нарушений.

• Восполнение натрия: внутривенная инфузия гипертонических солевых растворов (3% хлорида натрия, 5,85% хлорида натрия) под строгим контролем уровня натрия (каждые 2–4 часа). Коррекция должна быть медленной, чтобы избежать центрального понтинного миелинолиза (осмодемиелинизации мозга) — скорость повышения Na+ не более 8–10 ммоль/л за 24 часа.
• Коррекция водного дефицита: после стабилизации уровня натрия (до 130–135 ммоль/л) подключают изотонические растворы (0,9% NaCl, полиионные сбалансированные растворы — «Стерофундин», «ПлазмаЛит») для восполнения общего объёма жидкости. Важно: инфузия глюкозы 5% в этот период может усугубить гипонатриемию и отёк мозга.
• Восполнение калия: при подтверждённой гипокалиемии (K+ < 3,5 ммоль/л) к растворам добавляют препараты калия (хлорид калия, панангин) со скоростью не более 10–20 ммоль/час под контролем ЭКГ и уровня K+.
• Ингибиторы вазопрессина (толваптан, ликсиваптан): применяются в сложных случаях (при SIADH, рефрактерной гипонатриемии) только по строгим показаниям, так как могут спровоцировать перегрузку жидкостью.
• Симптоматическая терапия: коррекция ацидоза, антикоагулянты при тромбозах из-за гемоконцентрации, купирование судорог диазепамом, профилактика отёка мозга (осмотические диуретики — маннитол, дексаметазон).

Профилактика

Профилактика заключается в своевременной коррекции водно-электролитных потерь при рвоте, диарее, лихорадке, перегревании. Рекомендуется использовать солесодержащие растворы для оральной регидратации («Регидрон», «Оралит») при лёгких формах. В жарких климатических условиях или при интенсивных физических нагрузках следует употреблять подсоленную воду или изотонические напитки. При назначении диуретиков необходим контроль уровня электролитов не реже одного раза в 1–2 недели.

Источники

1. Вёрткин А.Л., Смирнова Е.В., Белялова Е.И. «Водно-электролитные нарушения» / под ред. А.Л. Вёрткина — М.: Медицина, 2018.
2. Морозов Ю.А., Павлов А.В., Шестопалов А.Е. «Интенсивная терапия дегидратаций. Часть 2. Гипотоническая дегидратация» // Анестезиология и реаниматология. — 2020. — № 3. — С. 45–52.
3. Wayne D. H. «Ionic Disorders and Dehydration: Principles of Management». — Philadelphia: Saunders, 2019.
4. Всемирная организация здравоохранения. «Гипонатриемия: клинические рекомендации». — Женева: ВОЗ, 2021.