Гипертоническая дегидратация

Гипертоническая дегидратация — это вид нарушения водно-электролитного баланса организма, характеризующийся потерей воды, превышающей потерю солей (электролитов), что приводит к увеличению осмотического давления плазмы крови и внеклеточной жидкости. Состояние также известно как вододефицитная или гиперосмолярная дегидратация. Ключевым отличием от других типов обезвоживания (изотонического и гипотонического) является сгущение крови и переход воды из клеток в межклеточное пространство и сосудистое русло для компенсации осмотического градиента.

Этиология

Причины гипертонической дегидратации связаны с недостаточным поступлением воды в организм или её чрезмерными потерями с низким содержанием электролитов.

Недостаточное поступление воды

• Нарушение питьевого режима: невозможность употребления воды при сохранном сознании (например, у лежачих больных, при тяжёлой слабости, в условиях изоляции или пустыни).
• Нарушение механизма жажды: повреждение гипоталамических центров регуляции жажды (адипсия, гиподипсия) при черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга, инсультах.
• Осознанное ограничение жидкости: при некоторых психических расстройствах или как следствие строгих диет.

Чрезмерные потери воды с низким содержанием солей

• Перспирация (потоотделение): интенсивная физическая нагрузка или высокая температура окружающей среды, особенно при сухом воздухе. Пот содержит меньше натрия, чем плазма, поэтому при обильном потоотделении теряется преимущественно вода.
• Гипервентиляция: учащённое и глубокое дыхание (например, при лихорадке, психогенной одышке, нахождении на большой высоте). Потеря воды через лёгкие без электролитов.
• Полиурия (осмотический диурез): потеря воды через почки вследствие высокого уровня глюкозы (сахарный диабет, особенно гиперосмолярная кома), маннитола, мочевины (при распаде тканей). Осмотически активные вещества «тянут» за собой воду, а натрий реабсорбируется обратно.
• Несахарный диабет: нарушение синтеза или чувствительности к антидиуретическому гормону (АДГ). Почки теряют способность концентрировать мочу, выделяется большое количество разведённой мочи (до 10-20 литров в сутки).
• Диарея (редко): в случае осмотической диареи (например, при лактазной недостаточности или приёме слабительных на основе полиэтиленгликоля) потери воды могут преобладать над потерями солей.

Патогенез

Дефицит воды (гипогидратация) при гипертонической форме приводит к повышению концентрации натрия в плазме крови — гипернатриемии (выше 145–150 ммоль/л). Это создаёт градиент осмотического давления между внеклеточной и внутриклеточной средой.

Вода, подчиняясь законам осмоса, начинает перемещаться из клеток (где её концентрация выше, а осмолярность ниже) во внеклеточное пространство. В первую очередь страдают паренхиматозные органы и головной мозг. Клетки сморщиваются (дегидратируют) и теряют свои функции.

Организм пытается компенсировать потерю:

1. Вазопрессин (АДГ): повышение осмолярности плазмы стимулирует секрецию АДГ, который усиливает реабсорбцию воды в почках, максимально концентрируя мочу.
2. Центр жажды: возбуждается чувство жажды, стимулирующее к приёму воды.

Однако при продолжающейся потере воды или её отсутствии компенсаторные механизмы исчерпываются. Развивается стойкая гиперосмолярность, что ведёт к нарушению клеточного метаболизма, ацидозу и, в тяжёлых случаях, к необратимым повреждениям нейронов (см. «Клиническая картина»).

Клиническая картина

Симптомы зависят от степени дефицита воды и скорости его развития. Лёгкая дегидратация (потеря менее 5% массы тела) проявляется:

• Сильной жаждой.
• Ощущением сухости во рту и глазах.
• Снижением эластичности кожи, сухостью кожных покровов.
• Учащением пульса (тахикардия).
• Олигурией (уменьшение количества мочи), моча тёмная, концентрированная.
• Общей слабостью, головокружением.

Умеренная (потеря 5–10% массы тела) и тяжёлая (свыше 10%) дегидратация дополняются:

• Неврологическими нарушениями:
• Спутанность сознания, дезориентация.
• Судороги (чаще тонические).
• Параличи или парезы.
• Гипертермия (температура тела повышается) — «водная лихорадка».
• Кома (при потере более 15% воды).
• Со стороны сердечно-сосудистой системы:
• Резкое падение артериального давления (вплоть до коллапса).
• Нитевидный пульс.
• Цианоз (синюшность) конечностей.
• Со стороны кожи и слизистых:
• Глазные яблоки запавшие, мягкие.
• Язык сухой, шершавый («лаковый»).
• Кожа собирается в складку, которая долго не расправляется (симптом «шатра»).

Важно: при гипертонической дегидратации в отличие от гипотонической не бывает отёков. Кожа и подкожная клетчатка сухие.

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза (потери жидкости, ограничение воды), клинической картины и лабораторных данных.

• Анамнез: факторы риска (диабет, диарея, лихорадка, несахарный диабет).
• Физикальное обследование: оценка тургора тканей, влажности слизистых, пульса, артериального давления, неврологического статуса.
• Лабораторные показатели:
• Натрий плазмы: >145–150 ммоль/л (гипернатриемия). По степени тяжести: гипернатриемия 150–170 ммоль/л — умеренная, >170 ммоль/л — тяжёлая.
• Осмолярность плазмы: >300 мОсм/л (норма 285–295 мОсм/л).
• Гематокрит: повышен (гемоконцентрация, сгущение крови).
• Общий белок плазмы: повышен.
• Моча: количество мочевины и натрия в моче зависит от причины полиурии. При несахарном диабете моча разведённая (низкая относительная плотность). При почечном несахарном диабете повышена концентрация натрия в моче.
• Биохимия крови: глюкоза (диабет), мочевина, креатинин (оценка функции почек).

Лечение

Основной принцип лечения — коррекция водно-электролитных нарушений путём восполнения дефицита воды.

1. Устранение причины: вливание инсулина при диабетической гиперосмолярной коме, назначение десмопрессина при несахарном диабете, купирование гипервентиляции.
2. Восполнение воды:

• При лёгкой дегидратации — приём воды внутрь (через рот). Простая вода, несладкие напитки.
• При средней и тяжёлой дегидратации, при нарушении сознания — внутривенное введение гипотонических растворов (например, 0,45% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы). Скорость введения рассчитывают индивидуально.
• Ключевое правило: снижать концентрацию натрия в плазме медленно (не быстрее 0,5–1 ммоль/л в час), чтобы избежать отёка мозга (см. «Осложнения»).

1. Коррекция электролитов: потеря калия, магния и кальция может потребовать их дополнительного введения (раствор калия хлорида под контролем ЭКГ).
2. Лечение осложнений: острая почечная недостаточность, отёк мозга-гемодиализ или симптоматическая терапия.

Осложнения

Наиболее опасные осложнения при отсутствии адекватной терапии:

• Отёк мозга (осмотическая демиелинизация): возникает при слишком быстром введении гипотонических растворов. Клетки мозга, адаптировавшиеся к гиперосмолярной среде, начинают быстро поглощать воду и набухают. Это приводит к повышению внутричерепного давления, судорогам, коме и смерти. Лечение — немедленное прекращение инфузии гипотонических растворов, введение гипертонического раствора натрия хлорида.
• Гиповолемический шок: падение артериального давления, нарушение перфузии жизненно важных органов.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром): сгущение крови провоцирует микротромбообразование.
• Печёночная и почечная недостаточность.

Профилактика

Профилактика включает:

• Обеспечение доступа к чистой питьевой воде, особенно в жарком климате и при тяжёлом физическом труде.
• Своевременное лечение заболеваний, приводящих к полиурии (сахарный диабет, несахарный диабет).
• Контроль водного баланса у лежачих больных, пациентов с лихорадкой и при парентеральном питании.
• Умеренное потребление воды при интенсивном потоотделении, дополняя её изотоническими напитками.
• Обучение пациентов с сахарным диабетом правилам самоконтроля и режиму гидратации.

См. также

• Гипотоническая дегидратация
• Изотоническая дегидратация
• Гипернатриемия
• Осмотический диурез
• Несахарный диабет
• Гиперосмолярная кома

Источники

1. Клинические рекомендации «Обезвоживание (дегидратация)». Министерство здравоохранения Российской Федерации (2021).
2. Внутренние болезни (под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова). М.: ГЭОТАР-Медиа.
3. Пропедевтическая терапия (учебник для вузов, под ред. Р. Г. Оганова).
4. Физиология человека (под ред. В. М. Смирнова). М.: Медицина.
5. Руководство по неотложной медицинской помощи (под ред. В. В. Малеха, А. Л. Верткина). М.: ГЭОТАР-Медиа.
6. Терапия (учебник для медицинских вузов, под ред. А. Г. Чучалина).