Гипертоническая дегидратация¶

Гипертоническая дегидратация — это вид нарушения водно-электролитного баланса организма, характеризующийся потерей воды, превышающей потерю солей (электролитов), что приводит к увеличению осмотического давления плазмы крови и внеклеточной жидкости. Состояние также известно как вододефицитная или гиперосмолярная дегидратация. Ключевым отличием от других типов обезвоживания (изотонического и гипотонического) является сгущение крови и переход воды из клеток в межклеточное пространство и сосудистое русло для компенсации осмотического градиента.

¶Этиология

Причины гипертонической дегидратации связаны с недостаточным поступлением воды в организм или её чрезмерными потерями с низким содержанием электролитов.

¶Недостаточное поступление воды

Нарушение питьевого режима: невозможность употребления воды при сохранном сознании (например, у лежачих больных, при тяжёлой слабости, в условиях изоляции или пустыни).
Нарушение механизма жажды: повреждение гипоталамических центров регуляции жажды (адипсия, гиподипсия) при черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга, инсультах.
Осознанное ограничение жидкости: при некоторых психических расстройствах или как следствие строгих диет.

¶Чрезмерные потери воды с низким содержанием солей

Перспирация (потоотделение): интенсивная физическая нагрузка или высокая температура окружающей среды, особенно при сухом воздухе. Пот содержит меньше натрия, чем плазма, поэтому при обильном потоотделении теряется преимущественно вода.
Гипервентиляция: учащённое и глубокое дыхание (например, при лихорадке, психогенной одышке, нахождении на большой высоте). Потеря воды через лёгкие без электролитов.
Полиурия (осмотический диурез): потеря воды через почки вследствие высокого уровня глюкозы (сахарный диабет, особенно гиперосмолярная кома), маннитола, мочевины (при распаде тканей). Осмотически активные вещества «тянут» за собой воду, а натрий реабсорбируется обратно.
Несахарный диабет: нарушение синтеза или чувствительности к антидиуретическому гормону (АДГ). Почки теряют способность концентрировать мочу, выделяется большое количество разведённой мочи (до 10-20 литров в сутки).
Диарея (редко): в случае осмотической диареи (например, при лактазной недостаточности или приёме слабительных на основе полиэтиленгликоля) потери воды могут преобладать над потерями солей.

¶Патогенез

Дефицит воды (гипогидратация) при гипертонической форме приводит к повышению концентрации натрия в плазме крови — гипернатриемии (выше 145–150 ммоль/л). Это создаёт градиент осмотического давления между внеклеточной и внутриклеточной средой.

Вода, подчиняясь законам осмоса, начинает перемещаться из клеток (где её концентрация выше, а осмолярность ниже) во внеклеточное пространство. В первую очередь страдают паренхиматозные органы и головной мозг. Клетки сморщиваются (дегидратируют) и теряют свои функции.

Организм пытается компенсировать потерю:

Вазопрессин (АДГ): повышение осмолярности плазмы стимулирует секрецию АДГ, который усиливает реабсорбцию воды в почках, максимально концентрируя мочу.
Центр жажды: возбуждается чувство жажды, стимулирующее к приёму воды.

Однако при продолжающейся потере воды или её отсутствии компенсаторные механизмы исчерпываются. Развивается стойкая гиперосмолярность, что ведёт к нарушению клеточного метаболизма, ацидозу и, в тяжёлых случаях, к необратимым повреждениям нейронов (см. «Клиническая картина»).

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от степени дефицита воды и скорости его развития. Лёгкая дегидратация (потеря менее 5% массы тела) проявляется:

Сильной жаждой.
Ощущением сухости во рту и глазах.
Снижением эластичности кожи, сухостью кожных покровов.
Учащением пульса (тахикардия).
Олигурией (уменьшение количества мочи), моча тёмная, концентрированная.
Общей слабостью, головокружением.

Умеренная (потеря 5–10% массы тела) и тяжёлая (свыше 10%) дегидратация дополняются:

Неврологическими нарушениями:
Спутанность сознания, дезориентация.
Судороги (чаще тонические).
Параличи или парезы.
Гипертермия (температура тела повышается) — «водная лихорадка».
Кома (при потере более 15% воды).
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
Резкое падение артериального давления (вплоть до коллапса).
Нитевидный пульс.
Цианоз (синюшность) конечностей.
Со стороны кожи и слизистых:
Глазные яблоки запавшие, мягкие.
Язык сухой, шершавый («лаковый»).
Кожа собирается в складку, которая долго не расправляется (симптом «шатра»).

Важно: при гипертонической дегидратации в отличие от гипотонической не бывает отёков. Кожа и подкожная клетчатка сухие.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза (потери жидкости, ограничение воды), клинической картины и лабораторных данных.

Анамнез: факторы риска (диабет, диарея, лихорадка, несахарный диабет).
Физикальное обследование: оценка тургора тканей, влажности слизистых, пульса, артериального давления, неврологического статуса.
Лабораторные показатели:
Натрий плазмы: >145–150 ммоль/л (гипернатриемия). По степени тяжести: гипернатриемия 150–170 ммоль/л — умеренная, >170 ммоль/л — тяжёлая.
Осмолярность плазмы: >300 мОсм/л (норма 285–295 мОсм/л).
Гематокрит: повышен (гемоконцентрация, сгущение крови).
Общий белок плазмы: повышен.
Моча: количество мочевины и натрия в моче зависит от причины полиурии. При несахарном диабете моча разведённая (низкая относительная плотность). При почечном несахарном диабете повышена концентрация натрия в моче.
Биохимия крови: глюкоза (диабет), мочевина, креатинин (оценка функции почек).

¶Лечение

Основной принцип лечения — коррекция водно-электролитных нарушений путём восполнения дефицита воды.

Устранение причины: вливание инсулина при диабетической гиперосмолярной коме, назначение десмопрессина при несахарном диабете, купирование гипервентиляции.
Восполнение воды:

При лёгкой дегидратации — приём воды внутрь (через рот). Простая вода, несладкие напитки.
При средней и тяжёлой дегидратации, при нарушении сознания — внутривенное введение гипотонических растворов (например, 0,45% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы). Скорость введения рассчитывают индивидуально.
Ключевое правило: снижать концентрацию натрия в плазме медленно (не быстрее 0,5–1 ммоль/л в час), чтобы избежать отёка мозга (см. «Осложнения»).

Коррекция электролитов: потеря калия, магния и кальция может потребовать их дополнительного введения (раствор калия хлорида под контролем ЭКГ).
Лечение осложнений: острая почечная недостаточность, отёк мозга-гемодиализ или симптоматическая терапия.

¶Осложнения

Наиболее опасные осложнения при отсутствии адекватной терапии:

Отёк мозга (осмотическая демиелинизация): возникает при слишком быстром введении гипотонических растворов. Клетки мозга, адаптировавшиеся к гиперосмолярной среде, начинают быстро поглощать воду и набухают. Это приводит к повышению внутричерепного давления, судорогам, коме и смерти. Лечение — немедленное прекращение инфузии гипотонических растворов, введение гипертонического раствора натрия хлорида.
Гиповолемический шок: падение артериального давления, нарушение перфузии жизненно важных органов.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром): сгущение крови провоцирует микротромбообразование.
Печёночная и почечная недостаточность.

¶Профилактика

Профилактика включает:

Обеспечение доступа к чистой питьевой воде, особенно в жарком климате и при тяжёлом физическом труде.
Своевременное лечение заболеваний, приводящих к полиурии (сахарный диабет, несахарный диабет).
Контроль водного баланса у лежачих больных, пациентов с лихорадкой и при парентеральном питании.
Умеренное потребление воды при интенсивном потоотделении, дополняя её изотоническими напитками.
Обучение пациентов с сахарным диабетом правилам самоконтроля и режиму гидратации.

¶См. также

Гипотоническая дегидратация
Изотоническая дегидратация
Гипернатриемия
Осмотический диурез
Несахарный диабет
Гиперосмолярная кома

¶Источники

Клинические рекомендации «Обезвоживание (дегидратация)». Министерство здравоохранения Российской Федерации (2021).
Внутренние болезни (под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова). М.: ГЭОТАР-Медиа.
Пропедевтическая терапия (учебник для вузов, под ред. Р. Г. Оганова).
Физиология человека (под ред. В. М. Смирнова). М.: Медицина.
Руководство по неотложной медицинской помощи (под ред. В. В. Малеха, А. Л. Верткина). М.: ГЭОТАР-Медиа.
Терапия (учебник для медицинских вузов, под ред. А. Г. Чучалина).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →