Изотоническая дегидратация

Изотоническая дегидратация — это патологическое состояние, характеризующееся равномерной потерей организмом воды и электролитов (преимущественно натрия) в пропорциях, соответствующих их содержанию во внеклеточной жидкости. В отличие от других видов обезвоживания (гипертонического и гипотонического), при изотонической дегидратации осмотическое давление плазмы крови и внеклеточной жидкости остаётся в пределах нормы (285–295 мОсм/л). Данное состояние является одним из наиболее распространённых типов нарушений водно-электролитного баланса в клинической практике.

Этиология и патогенез

Основной причиной изотонической дегидратации является потеря жидкости, близкой по составу к плазме крови. Ключевые механизмы включают:

• Потери через желудочно-кишечный тракт: рвота, диарея (особенно при холере, сальмонеллёзе, ротавирусной инфекции), кишечные свищи, дренирование желудка.
• Потери через почки: полиурическая стадия острой почечной недостаточности, несахарный диабет (при сохранённом чувстве жажды), применение осмотических диуретиков (маннитол, мочевина).
• Потери через кожу: массивное потоотделение (например, при лихорадке, интенсивной физической нагрузке в жарком климате), ожоги большой площади (в первые часы после травмы).
• Потери через дыхательные пути: гипервентиляция при дыхательной недостаточности (потеря чистой воды без электролитов, но при компенсаторном перераспределении жидкости может приводить к изотоническому типу).
• Перераспределение жидкости: секвестрация в «третье пространство» (плевральная, брюшная полости, просвет кишечника при непроходимости, обширные гематомы).

Патогенетически потери происходят из внеклеточного сектора (интерстициальное пространство и плазма). Поскольку теряется как вода, так и натрий, осмоляльность внеклеточной жидкости не изменяется. В ответ на снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК) активируются барорецепторы, запускается ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и выделение антидиуретического гормона (АДГ). Это приводит к задержке натрия и воды почками, однако при продолжающихся потерях компенсаторные механизмы истощаются.

Клиническая картина

Симптоматика изотонической дегидратации определяется степенью дефицита жидкости. Выделяют три степени тяжести:

Лёгкая степень (дефицит 2–3% массы тела)

• Жажда (умеренная или отсутствует).
• Сухость кожных покровов и слизистых оболочек.
• Незначительное снижение тургора кожи.
• Уменьшение диуреза (олигурия).

Средняя степень (дефицит 4–6% массы тела)

• Выраженная сухость кожи и слизистых.
• Западение глазных яблок.
• Тахикардия, ортостатическая гипотензия.
• Снижение артериального давления (АД) в положении лёжа.
• Олигурия (менее 500 мл/сут).
• Слабость, головокружение.

Тяжёлая степень (дефицит 7–10% и более массы тела)

• Гиповолемический шок: резкое падение АД, нитевидный пульс, холодные конечности.
• Анурия.
• Нарушение сознания (спутанность, сопор, кома).
• Дыхательная недостаточность (тахипноэ).
• Метаболический ацидоз (вследствие гипоперфузии тканей).

Важной особенностью является отсутствие признаков клеточной дегидратации (жажда может быть не выражена, так как осмоляльность плазмы не повышена). При длительном течении возможно присоединение гипокалиемии (из-за потерь калия с желудочно-кишечным соком или мочой).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (указание на потери жидкости), клинической картины и лабораторных данных.

Лабораторные критерии

• Осмоляльность плазмы: 285–295 мОсм/л (норма).
• Концентрация натрия в плазме: 135–145 ммоль/л (норма).
• Гематокрит: повышен (за счёт сгущения крови).
• Уровень мочевины и креатинина: повышены (преренальная азотемия).
• Относительная плотность мочи: высокая (более 1020–1030) при сохранённой концентрационной функции почек.
• Натрий в моче: снижен (менее 20 ммоль/л) при внепочечных потерях; повышен (более 40 ммоль/л) при почечных потерях.

Дифференциальная диагностика

Изотоническую дегидратацию необходимо отличать от:

• Гипертонической дегидратации (гипернатриемия, гиперосмоляльность).
• Гипотонической дегидратации (гипонатриемия, гипоосмоляльность).
• Изотонической гипергидратации (отёки, увеличение ОЦК).

Лечение

Основной принцип терапии — возмещение дефицита жидкости и электролитов растворами, изотоничными плазме крови. Коррекция проводится в два этапа.

Восполнение дефицита

• Препараты выбора: кристаллоидные растворы — 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор), раствор Рингера, раствор Хартмана (лактатный раствор Рингера).
• Объём инфузии: рассчитывается по формуле:
• Дефицит (л) = (гематокрит пациента / гематокрит нормы) × масса тела (кг) × 0,2.
• Или ориентировочно: при лёгкой степени — 20–40 мл/кг, средней — 40–60 мл/кг, тяжёлой — 60–100 мл/кг.
• Скорость введения: при шоке — струйно (например, 500–1000 мл за 15–30 минут под контролем АД); при стабильной гемодинамике — капельно со скоростью 10–20 мл/кг/ч.

Поддерживающая терапия

• После восстановления ОЦК переходят на введение растворов, содержащих калий (например, раствор Рингера с калием) для коррекции гипокалиемии.
• Продолжают инфузию до нормализации диуреза (более 40–50 мл/ч) и стабилизации гемодинамики.
• При неэффективности кристаллоидов (например, при ожогах) возможно применение коллоидных растворов (альбумин, гидроксиэтилкрахмалы — с осторожностью из-за риска нефротоксичности).

Коррекция первичного заболевания

• При диарее — антибактериальная терапия (по показаниям), регидратация через рот (оральные регидратационные соли — ОРС).
• При ожогах — хирургическая обработка, анальгезия.
• При полиурии — этиотропное лечение (десмопрессин при несахарном диабете, отмена диуретиков).

Осложнения

При несвоевременной коррекции или неадекватной терапии возможны:

• Гиповолемический шок с полиорганной недостаточностью.
• Тромбозы (из-за сгущения крови).
• Острая почечная недостаточность.
• Метаболический ацидоз.
• Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия).
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром).

Прогноз

При своевременном и адекватном возмещении потерь прогноз благоприятный. Летальность при тяжёлой изотонической дегидратации (особенно на фоне шока) может достигать 30–50% без интенсивной терапии. У пациентов с сопутствующей патологией (сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек) риск осложнений выше.

Источники

1. Клинические рекомендации «Острая почечная недостаточность» (Россия, 2021).
2. Руководство по неотложной медицинской помощи. Под ред. С.Ф. Багненко, 2020.
3. Водно-электролитные нарушения в интенсивной терапии. А.П. Зильбер, 2018.
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition, 2022.
5. UpToDate: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of volume depletion in adults, 2023.