Гистиоцитоз: виды и лечение¶

Гистиоцитоз — группа гетерогенных заболеваний, характеризующихся патологической пролиферацией и накоплением в тканях гистиоцитов — клеток системы мононуклеарных фагоцитов, происходящих из костного мозга. К гистиоцитам относят макрофаги и дендритные клетки, в том числе клетки Лангерганса. Термин объединяет как реактивные, так и опухолевые процессы, различающиеся по клиническому течению, прогнозу и подходам к терапии.

¶Общие сведения

Гистиоцитозы встречаются редко. По данным международных регистров, заболеваемость лангергансоклеточным гистиоцитозом составляет примерно 1–5 случаев на миллион населения в год, чаще болеют дети. В основе патогенеза лежит нарушение регуляции иммунного ответа и миграции дендритных клеток, а в части случаев — соматические мутации в генах сигнального пути MAPK (например, BRAF V600E), что сближает некоторые формы с опухолевыми процессами.

¶Классификация

Современная классификация Всемирной организации здравоохранения разделяет гистиоцитозы на пять основных групп:

• L-группа (Langerhans) — лангергансоклеточный гистиоцитоз;
• C-группа (cutaneous) — кожные гистиоцитозы, включая болезнь Розаи — Дорфмана;
• M-группа (malignant) — злокачественные гистиоцитозы, в том числе гистиоцитарная саркома;
• R-группа (Rosai — Dorfman) — болезнь Розаи — Дорфмана и родственные поражения;
• H-группа (haemophagocytic) — гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

Отдельно выделяют реактивные и вторичные формы, возникающие на фоне инфекций, аутоиммунных или опухолевых заболеваний.

¶Лангергансоклеточный гистиоцитоз

Наиболее изученная форма. Ранее обозначалась терминами «гистиоцитоз X» и «болезнь Леттерера — Сиве». Проявляется в виде трёх основных вариантов:

• очаговое поражение костей (эозинофильная гранулёма) — наиболее благоприятный вариант;
• многоочаговое поражение без дисфункции органов;
• генерализованная форма с вовлечением кожи, печени, селезёнки, лёгких, гипофиза и костного мозга.

Типичные симптомы — болезненные костные образования, кожная сыпь, увеличение печени и селезёнки, несахарный диабет при поражении гипофиза. Диагноз подтверждают биопсией с иммуногистохимическим выявлением маркёров CD1a, CD207 (лангерин) и белка S100.

¶Кожные и другие формы

Болезнь Розаи — Дорфмана проявляется безболезненными плотными узелками на коже, чаще у детей и молодых людей. Ювенильная ксантогранулёма встречается у младенцев и обычно регрессирует самостоятельно. Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз — тяжёлое состояние с лихорадкой, цитопенией и гемофагоцитозом в костном мозге; различают первичную (наследственную) и вторичную формы.

¶Диагностика

Диагностический алгоритм включает:

• клинический осмотр и сбор анамнеза;
• лабораторные исследования крови;
• визуализацию (рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография);
• биопсию поражённых тканей с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием;
• молекулярно-генетическое тестирование на мутации BRAF и других генов.

¶Лечение

Тактика зависит от формы и распространённости процесса. При очаговом поражении костей применяют хирургическое иссечение или локальную лучевую терапию. При многоочаговых и генерализованных формах используют системную терапию: глюкокортикоиды, цитостатики (винбластин, цитарабин), таргетные препараты — ингибиторы BRAF и MEK. При тяжёлых формах и рефрактерном течении выполняют трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз требует лечения основного заболевания и иммуносупрессивной терапии.

¶Прогноз

Прогноз варьирует от спонтанного выздоровления до неблагоприятного исхода. Очаговые формы имеют благоприятный прогноз. Факторами риска считаются вовлечение печени, селезёнки, костного мозга, лёгких, а также возраст младше двух лет и отсутствие ответа на начальную терапию. У части пациентов наблюдаются отдалённые последствия — несахарный диабет, ортопедические нарушения, нейрокогнитивные расстройства.

¶Исследования в России

В Российской Федерации изучением и лечением гистиоцитозов занимаются специализированные гематологические и онкологические центры, в том числе в рамках протоколов детской гематологии. Ведутся работы по молекулярно-генетической характеристике опухолевых клеток и применению таргетных препаратов. Пациенты наблюдаются мультидисциплинарными командами с участием гематологов, онкологов, дерматологов и эндокринологов.

Источники: классификация ВОЗ опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей; клинические рекомендации по лангергансоклеточному гистиоцитозу; обзоры по гистиоцитарным заболеваниям в рецензируемых медицинских журналах.