Импичмент-синдром плечевого сустава¶
Импичмент-синдром плечевого сустава (субакромиальный импичмент, синдром субакромиального сдавления, импинджмент-синдром) — патологическое состояние, при котором мягкие ткани плечевого сустава (сухожилия мышц вращательной манжеты, субакромиальная сумка, головка плечевой кости) ущемляются в узком субакромиальном пространстве между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки при отведении руки. Считается одной из наиболее частых причин боли в плече и обращения к ортопеду-травматологу.
¶Анатомия субакромиального пространства
Субакромиальное (субакромиально-субделтоидное) пространство — это щель между нижней поверхностью акромиального отростка и клювовидно-акромиальной связкой сверху и головкой плечевой кости снизу. Через него проходят сухожилия надостной и подостной мышц вращательной манжеты, длинной головки двуглавой мышцы плеча и подакромиальная (субакромиальная) сумка, которая снижает трение при движениях.
В норме при отведении руки сухожилия свободно скользят под акромием. При сужении субакромиального пространства (вследствие костных выступов, воспаления, дегенерации) движения сопровождаются механическим сдавлением тканей, их повреждением и болью.
¶Причины и факторы риска
Выделяют первичный (анатомический) и вторичный (приобретённый) импичмент.
Первичный обусловлен врождёнными или приобретёнными анатомическими особенностями: изогнутым (крючковидным) акромионом II и III типа по Bigliani, клювовидно-акромиальными остеофитами, укорочением акромиального отростка, последствиями переломов ключицы и лопатки.
Вторичный развивается на фоне:
- дегенеративно-дистрофических изменений сухожилий вращательной манжеты;
- нестабильности плечевого сустава (в том числе после вывихов);
- остеоартроза акромиально-ключичного сочленения;
- кальцифицирующего тендинита (болезни Гоулдера);
- нейромышечных нарушений, изменяющих биомеханику плеча;
- профессиональной и спортивной нагрузки — бросковых движений (бейсбол, теннис, волейбол), работы с руками выше уровня головы.
¶Классификация
По стадиям (классификация Neer):
- Отёк и кровоизлияние — обратимое повреждение мягких тканей без разрыва сухожилий.
- Фиброз и тендинит — хроническое воспаление сухожилий и сумки, формирование рубцовой ткани.
- Разрыв сухожилий вращательной манжеты — от неполных надрывов до полного разрыва, часто надостной мышцы.
По локализации различают передний, боковой и задний импичмент; по этиологии — посттравматический, постоперационный, дегенеративный.
¶Клиническая картина
Основной симптом — боль в плече, иррадиирующая в наружную поверхность руки, усиливающаяся при подъёме руки выше горизонтали, особенно в позиции «импичмента» (отведение 60–120° с внутренней ротацией). Характерны ночная боль, нарушение сна на стороне поражения, постепенное ограничение объёма движений.
При осмотре выявляют болезненность при пальпации передней части акромиального отростка и бугорков плечевой кости, положительные импичмент-тесты (Neer, Hawkins, Jobe, Painful Arc), «болезненную дугу» при отведении 60–120°. На поздних стадиях присоединяется слабость отведения и наружной ротации.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных осмотра и инструментальных исследований. Рентгенография в акромиально-ключичной проекции позволяет выявить костные изменения: форму акромиона, остеофиты, сужение субакромиального промежутка (в норме 6–14 мм). Ультразвуковое исследование оценивает состояние сухожилий вращательной манжеты и субакромиальной сумки. Магнитно-резонансная томография — наиболее информативный метод для выявления дегенерации и частичных разрывов сухожилий.
¶Лечение
Консервативная терапия является методом выбора на ранних стадиях и включает:
- покой, исключение провоцирующих движений;
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- физиотерапию (электрофорез, УВЧ, ударно-волновую терапию);
- лечебную физкультуру с восстановлением баланса мышц лопатки и вращательной манжеты;
- внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов в субакромиальное пространство (курсом не более 2–3 инъекций).
При неэффективности консервативного лечения в течение 3–6 месяцев, при полных разрывах сухожилий и выраженной контрактуре показано хирургическое лечение — субакромиальная декомпрессия (акромиопластика) с ревизией субакромиальной сумки, при необходимости — пластика разорванного сухожилия вращательной манжеты. Операции выполняются преимущественно артроскопически.
¶Прогноз и профилактика
При ранней диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный: у большинства пациентов болевой синдром купируется, объём движений восстанавливается. Профилактика включает коррекцию рабочей позы, дозирование нагрузок на плечо, укрепление мышц вращательной манжеты и лопатки, своевременное лечение тендинитов.
¶Интересные факты
Термин «импичмент» происходит от английского impingement — «удар, сдавление». Концепцию субакромиального конфликта разработал американский ортопед Чарльз Нир (Charles Neer) в 1970-х годах, ранее считая, что основной причиной боли в плече является разрыв вращательной манжеты. Позднее, в 1980-х годах, Нир и Фахими ввели понятие «вторичного импичмента», связав его с дегенерацией сухожилий.
Источники:
- Новосёлов А. Л., Кавалерский Г. М. Патология плечевого сустава. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
- Neer C. S. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder // Journal of Bone and Joint Surgery. — 1972.
- Беленький Д. Г., Шаповальянц С. Г. Плечевой сустав: травмы и заболевания. — М.: Медицина, 2016.