Истерия — история понятия и диагноза¶

Истерия (от др.-греч. ἰστέρα — «матка») — историческое медицинское и психологическое понятие, обозначавшее расстройство, при котором психические симптомы (двигательные нарушения, расстройства чувствительности, слепота, параличи, судороги, эмоциональная неустойчивость) возникают без органической основы и подчиняются психологической логике, а не анатомической. В современной международной классификации болезней диагноз «истерия» отсутствует: он заменён понятиями «конверсионное расстройство» (МКБ-10, F44) и «диссоциативные расстройства» (МКБ-11, 6B60–6B69).

¶Этимология и античные представления

Термин восходит к античной теории блуждающей матки, согласно которой женские заболевания объяснялись перемещением матки по телу. Гиппократовская медицина связывала истерические приступы (судороги, удушье, обмороки, эмоциональные вспышки) именно с маткой, отсюда и название. В римской медицине Гален развил эту идею, предположив, что матка «стремится к влаге» и при недостатке влаги вызывает телесные симптомы. Вплоть до Нового времени истерия считалась преимущественно женской болезнью; в XVII веке английский врач Томас Сиденхем назвал её «самой обманчивой из болезней», описав разнообразие её проявлений.

¶Истерия в XIX веке

¶Фрейд и психоанализ

Наибольший вклад в изучение истерии внес Зигмунд Фрейд. В 1880-х годах вместе с Йозефом Бройером он лечил пациентку Анну О., у которой развивались параличи, нарушения речи и зрения без органической причины. Бройер обнаружил, что после того, как пациентка в гипнотическом состоянии рассказывала о пережитых событиях, симптомы ослабевали. Этот метод они назвали «катарсисом»; результаты были опубликованы в «Исследованиях истерии» (1895).

Фрейд развил идею, что истерические симптомы представляют собой бессознательное символическое выражение вытесненных переживаний, чаще всего сексуального характера. Он сформулировал понятие конверсии — превращения психологического конфликта в телесный симптом. Позднее Фрейд отказался от жёсткой связи истерии с сексуальной травмой, перейдя к модели, в которой центральную роль играют воображаемые переживания (фантазии) и внутренние конфликты между влечениями, запретами и защитными механизмами. Истерический невроз Фрейд противопоставлял неврозу навязчивостей и неврастении, разделив неврозы на актуальные (на основе реальной травмы) и невротические (на основе фантазийных конфликтов).

¶Другие исследователи

Жан-Мартен Шарко, возглавлявший клинику Сальпетриер в Париже, в 1870-х годах изучал истерию у женщин, демонстрировал её симптомы студентам и применял гипноз как диагностический и терапевтический инструмент. Шарко описал истерические параличи, анестезии и судорожные припадки, отличая их от эпилепсии. Его работы сделали истерию объектом клинического исследования, хотя и закрепили представление о ней как о «женской» болезни. Пьер Жане, продолжая французскую традицию, связал истерию с диссоциацией — расщеплением психической деятельности, обусловленным, по его мнению, врождённой слабостью интегративных функций.

¶Отказ от диагноза

К концу XX века диагноз «истерия» подвергался критике по нескольким основаниям. Он был расплывчатым, объединял разнородные состояния, нес в себе стигматизирующий оттенок (в обиходном значении «истерия» означала капризность, демонстративность) и исторически применялся преимущественно к женщинам. В МКБ-10 (1994) диагноз был заменён на «конверсионное расстройство», а в DSM-III (1980) американские классификаторы разделили его на «конверсионное расстройство» и «диссоциативное расстройство».

¶Современное понимание

¶Конверсионное расстройство

Конверсионное расстройство (диссоциативное двигательное расстройство, расстройство чувствительности, слепота, глухота, судороги без эпилептической активности на ЭЭГ) диагностируется при наличии психологического конфликта или стресса, появлении симптомов, не объяснимых органической патологией, и сохранении у пациента «несогласия» с симптомом — то есть он не ожидает и не желает болезни. Неврологические исследования показали, что при конверсионных параличах активность моторной коры и подкорковых структур отличается от таковой при органических поражениях: пациенты не мобилизуют двигательные ресурсы так, как это делают здоровые люди при усилии.

¶Диссоциативные расстройства

К диссоциативным расстройствам относят диссоциативное расстройство идентичности (ранее — множественная личность), диссоциативную амнезию, диссоциативный транс, деперсонализацию и дереализацию. Эти состояния характеризуются нарушением интеграции памяти, самосознания, эмоций и восприятия.

¶Критика психоаналитической концепции

Психоаналитическая модель истерии подвергалась критике со стороны нейробиологии и когнитивной психиатрии. Исследования показали, что при конверсионных расстройствах нарушена не моторная система, а контроль и ожидание: пациенты с конверсионным параличом хуже выполняют задания, требующие произвольного усилия, но при этом сохраняют рефлекторные реакции. Предложены нейрокогнитивные модели, объясняющие симптомы нарушением связи между лобными отделами, отвечающими за намерение, и исполнительными системами. Ряд авторов указывает, что психоаналитические объяснения трудно проверить эмпирически и что эффективность психотерапии при конверсионных расстройствах может объясняться не «проработкой вытесненного», а общими механизмами терапевтического воздействия.

¶Истерия в культуре

Понятие истерии оказало заметное влияние на культуру. В XIX веке «истеричка» стала персонажем романов и театральных пьес; в XX веке мотив истерии и диссоциации развивался в кинематографе («Случай с сестрой Беатрис» Мориса Метерлинка, фильмы о множественной личности). В русской литературе образы истерических состояний встречаются у Достоевского (Настасья Филипповна в «Идиоте», Лиза в «Игроке»), у Чехова («Дама с собачкой» — сцены эмоциональных вспышек). В обиходном языке слово «истерия» продолжает использоваться для обозначения эмоциональных вспышек, не связанных с клиническим диагнозом.

¶История изучения в России

В России изучением истерии занимались С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев и его школа. Корсаков описал истерические параличи и расстройства чувствительности, разграничив их с органическими поражениями нервной системы. Бехтерев исследовал роль психических факторов в возникновении двигательных нарушений и применял гипноз в терапевтических целях. В советской психиатрии понятие истерии сохранялось в рамках учения о неврозах; работы В. А. Гиляровского и А. В. Снежневского содержали описания истерических неврозов и их дифференциальной диагностики.

Источники:

• МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр)
• МКБ-11 (Всемирная организация здравоохранения, 2019)
• Фрейд З., Бройер Й. Исследования истерии (1895)
• Фрейд З. Учение о неврозах (сборник работ, 1894–1906)
• Жане П. Психические состояния (1907)
• Корсаков С. С. Избранные произведения (1914)
• Гиляровский В. А. Психиатрия (1954)