Кариес зубов

Кариес зубов — это патологический процесс, характеризующийся деминерализацией и последующим разрушением твёрдых тканей зуба (эмали, дентина, а в запущенных случаях — цемента корня) под воздействием органических кислот, продуцируемых микроорганизмами зубного налёта. Кариес является одним из наиболее распространённых инфекционных заболеваний человека, поражая, по данным Всемирной организации здравоохранения, до 90—95 % взрослого населения в разных странах мира. В Международной классификации болезней (МКБ-10) кариес кодируется в рубрике K02.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Современная стоматология рассматривает кариес как полиэтиологическое заболевание, в развитии которого ключевую роль играют четыре основных фактора, известные как «кариесогенная четвёрка»:

Кариесогенная микрофлора — преимущественно бактерии рода Streptococcus mutans, Lactobacillus и Actinomyces. Эти микроорганизмы способны прикрепляться к поверхности зуба, образовывать зубной налёт и ферментировать углеводы (сахарозу, глюкозу, фруктозу) с выделением органических кислот (молочной, уксусной, пропионовой).
Углеводы (сахара) — основной субстрат для метаболизма бактерий. Частое потребление рафинированных углеводов, особенно в липкой форме (карамель, печенье, сладкие газированные напитки), создаёт длительное снижение pH в ротовой полости, что запускает деминерализацию.
Восприимчивость эмали — определяется химическим составом (содержание фтора, кальция, фосфора), структурой кристаллической решётки гидроксиапатита, а также анатомическими особенностями зуба (глубокие фиссуры, ямки, скученность зубов).
Время — для развития кариозного поражения необходимо, чтобы кислотное воздействие на эмаль было достаточно длительным и повторяющимся. Кратковременное закисление (менее 15 минут) не приводит к необратимым изменениям, так как слюна обладает буферными свойствами и способностью к реминерализации.

Патогенез

Процесс начинается с образования зубной бляшки — биоплёнки, в которой бактерии метаболизируют углеводы. При снижении pH ниже критического уровня (около 5,5 для эмали) начинается выход ионов кальция и фосфата из кристаллов гидроксиапатита — деминерализация. На начальном этапе этот процесс обратим (при условии нормализации pH и поступления минералов из слюны). При продолжении кислотной атаки деминерализация углубляется, образуется кариозное пятно, затем полость. Если процесс не остановлен, он распространяется на дентин, где скорость разрушения выше из-за его меньшей минерализации, и далее — на пульпу (нервно-сосудистый пучок), вызывая её воспаление (пульпит).

Классификация

По глубине поражения (клинико-морфологическая классификация)

В российской стоматологической практике наиболее распространена классификация, предложенная Е. В. Боровским и П. А. Леусом:

Кариес в стадии пятна (начальный кариес) — очаг деминерализации без нарушения целостности поверхности эмали. Может быть белым (активный) или пигментированным (стабилизированный).
Поверхностный кариес — дефект в пределах эмали, не достигающий эмалево-дентинной границы.
Средний кариес — полость, захватывающая эмаль и поверхностные слои дентина.
Глубокий кариес — полость, доходящая до глубоких слоёв дентина, но не сообщающаяся с пульпой. При глубоком кариесе возможно наличие тонкого слоя дентина над пульпой.

По локализации

Фиссурный кариес — в естественных углублениях жевательной поверхности (фиссурах, ямках).
Апроксимальный (контактный) кариес — на контактных поверхностях зубов.
Пришеечный кариес — в области шейки зуба, часто связан с плохой гигиеной и рецессией десны.
Циркулярный кариес — кольцевое поражение пришеечной области, характерное для детей с ослабленным иммунитетом.
Корневой кариес — на обнажённом цементе корня, чаще у пожилых людей.

По течению

Острый кариес — быстрое прогрессирование, мягкий, светлый дентин, болезненность при зондировании.
Хронический кариес — медленное течение, плотный пигментированный дентин, часто безболезненный.
Цветущий кариес — множественное поражение десятков зубов за короткий срок, характерно для детей раннего возраста и при ксеростомии (сухость во рту).

По стадии процесса (по ВОЗ)

Активный кариес (полость).
Приостановившийся кариес (пигментированное пятно, плотный дентин).
Рецидивный кариес (возникает рядом с пломбой или под ней).

Диагностика

Основные методы диагностики кариеса включают:

Визуальный осмотр — оценка цвета, блеска, целостности эмали, наличие полостей. Проводится с использованием стоматологического зеркала и зонда.
Зондирование — определение шероховатости, мягкости дентина, болезненности.
Рентгенография — наиболее информативна для выявления скрытых (апроксимальных, поддесневых) и рецидивных кариозных полостей. Используют прицельные снимки, ортопантомограмму, а также радиовизиографию (цифровые снимки с меньшей лучевой нагрузкой).
Трансиллюминация — просвечивание зуба ярким светом, позволяет выявить начальные очаги деминерализации.
Лазерная флюоресценция (аппарат DIAGNOdent) — измерение интенсивности флюоресценции тканей зуба. Кариозные ткани флюоресцируют иначе, чем здоровые, что позволяет выявлять поражения на ранних стадиях.
Витальное окрашивание — нанесение красителя (метиленовый синий, 2% раствор) на очищенную поверхность зуба. Очаги деминерализации окрашиваются, что подтверждает активность процесса.

Лечение

Консервативное (неинвазивное) лечение

Применяется на стадии пятна и при поверхностном кариесе без полости. Цель — остановить деминерализацию и стимулировать реминерализацию.

Реминерализующая терапия — аппликации препаратов фтора (лаки, гели, растворы), кальция и фосфатов (например, глюконат кальция, ремодент). В домашних условиях — использование фторсодержащих зубных паст и ополаскивателей.
Герметизация фиссур — запечатывание естественных углублений жевательных зубов специальными герметиками (силантами) для предотвращения задержки налёта.
Лечение методом инфильтрации (Icon) — заполнение пористой структуры деминерализованной эмали полимерной смолой, что блокирует доступ кислот и упрочняет ткань.

Хирургическое (инвазивное) лечение

Показано при наличии кариозной полости (средний, глубокий кариес). Этапы:

Препарирование — удаление некротизированных и размягчённых тканей с помощью боров (обычно турбинных и микромоторных наконечников) или лазера.
Формирование полости — придание полости формы, обеспечивающей фиксацию пломбы.
Медикаментозная обработка — антисептическая обработка полости (растворы хлоргексидина, перекиси водорода).
Изолирующая прокладка (при глубоком кариесе) — нанесение лечебной (кальцийсодержащей) или изолирующей прокладки для защиты пульпы.
Пломбирование — восстановление анатомической формы зуба с помощью пломбировочных материалов:

Стеклоиономерные цементы — химически отверждаемые, выделяют фтор, обладают адгезией к тканям зуба. Используются для временных пломб, при лечении детей, при корневом кариесе.
Композитные материалы (светоотверждаемые) — наиболее распространены. Обладают высокой прочностью, эстетикой, позволяют моделировать форму зуба.
Компомеры — гибрид композита и стеклоиономера.
Амальгама — сплав ртути с серебром, оловом, медью. Прочный, долговечный, но неэстетичный материал. Используется реже из-за токсичности ртути и эстетических требований.

Финишная обработка — шлифовка и полировка пломбы для предотвращения накопления налёта.

Лечение осложнений

При развитии пульпита или периодонтита (воспаление тканей вокруг корня) требуется эндодонтическое лечение — удаление пульпы, обработка и пломбирование корневых каналов.

Профилактика

Профилактика кариеса делится на индивидуальную и профессиональную.

Индивидуальная профилактика

Гигиена полости рта — регулярная (не реже двух раз в день) чистка зубов фторсодержащей пастой, использование зубной нити (флосса), межзубных ёршиков, ирригатора.
Рациональное питание — ограничение потребления сахара, особенно между основными приёмами пищи. Увеличение потребления твёрдых овощей и фруктов, способствующих самоочищению зубов.
Использование фторидов — фторсодержащие зубные пасты (концентрация фтора 1000–1500 ppm для взрослых), ополаскиватели, соли для ванночек.
Жевательная резинка без сахара — стимулирует слюноотделение, нейтрализует кислоты, способствует очищению зубов.

Профессиональная профилактика

Проводится стоматологом-гигиенистом или врачом-стоматологом:

Профессиональная чистка зубов — удаление зубного камня (ультразвуковой скейлер) и мягкого налёта (аппарат Air Flow) с последующей полировкой.
Реминерализующая терапия — аппликации фторсодержащих лаков (например, Duraphat) или гелей.
Герметизация фиссур — у детей и подростков на постоянных жевательных зубах.
Обучение гигиене — подбор индивидуальных средств и методов ухода.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения кариес прогрессирует и приводит к следующим осложнениям:

Пульпит — воспаление пульпы зуба, сопровождающееся сильной, часто самопроизвольной болью.
Периодонтит — воспаление тканей, окружающих корень зуба (периодонта). Может быть острым (боль при накусывании) или хроническим (с образованием свища, кисты).
Периостит (флюс) — воспаление надкостницы челюсти, проявляющееся отёком и болью в области поражённого зуба.
Остеомиелит челюсти — гнойно-некротическое воспаление костной ткани челюсти, требующее хирургического вмешательства.
Потеря зуба — при полном разрушении коронковой части зуба или невозможности его восстановления.

Исторические сведения

Кариес — одно из древнейших заболеваний человека. Его следы обнаружены на зубах древних людей эпохи палеолита. С переходом к земледелию и употреблению зерновых культур частота кариеса возросла. В Древнем Египте, Греции и Риме были известны попытки лечения кариеса — удаление поражённых тканей и пломбирование полостей (использовались смолы, воск, металлы). В Средние века лечение кариеса сводилось в основном к удалению зуба. В XIX веке с развитием анестезии и инструментов началась эра современной стоматологии. В 1890 году американский врач Уиллоуби Миллер сформулировал химико-паразитарную теорию кариеса, связав его с действием микроорганизмов и кислот. В XX веке были открыты роль фтора в профилактике кариеса и разработаны методы реминерализации.

Источники

Боровский Е. В., Леус П. А. Кариес зубов. — М.: Медицина, 1979.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. Е. В. Боровского. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011.
ВОЗ. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Класс XI. Болезни органов пищеварения.
Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. — Львов: ГалДент, 1999.
Fejerskov O., Kidd E. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. — 2nd ed. — Blackwell Munksgaard, 2008.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →