Колликвационный некроз

Колликвационный некроз — это патологический процесс, характеризующийся необратимой гибелью клеток и тканей в очаге воспаления или ишемии, при котором погибший субстрат разжижается, превращаясь в жидкую или полужидкую массу (детрит). В отличие от коагуляционного (сухого) некроза, при котором белки денатурируют и ткань уплотняется, колликвационный некроз протекает с преобладанием гидролитических процессов, приводящих к размягчению и разжижению тканей. Этот тип некроза часто встречается в тканях, богатых жидкостью или жирами, а также в очагах, где активно действуют ферменты лизосом и микроорганизмов.

Патогенез

Основой колликвационного некроза является активация гидролитических ферментов — лизосомных протеаз, липаз, нуклеаз и гликозидаз. Эти ферменты высвобождаются из разрушенных лизосом погибающих клеток, а также из лейкоцитов, мигрирующих в очаг воспаления. В результате происходит ферментативное переваривание (аутолиз и гетеролиз) клеточных структур: белки расщепляются до аминокислот, нуклеиновые кислоты — до нуклеотидов, липиды — до жирных кислот и глицерина. Продукты распада придают некротической массе жидкую, кашицеобразную или гноевидную консистенцию. Цвет детрита может варьировать от серовато-белого до желтовато-зелёного или коричневого, в зависимости от примеси крови и бактериальной флоры.

Ключевым условием для развития колликвационного некроза является достаточное содержание жидкости в ткани (отёк, гидратация) или наличие активных гидролаз. Если в очаге преобладает ишемия и быстрая денатурация белков, развивается коагуляционный некроз. При медленном течении, в условиях гипоксии и ацидоза, или при присоединении бактериальной инфекции, процесс переходит в колликвационную форму.

Этиология и причины

Колликвационный некроз возникает под действием различных факторов:

• Инфекционные агенты: бактерии (особенно анаэробы, например Clostridium perfringens, вызывающие газовую гангрену; стрептококки, стафилококки), грибы, простейшие (амебы). Микроорганизмы выделяют мощные экзоферменты (гиалуронидаза, коллагеназа, лецитиназа), которые разрушают межклеточное вещество и клеточные мембраны.
• Ишемия с последующей реперфузией: после восстановления кровотока в зоне инфаркта (например, головного мозга) массивное поступление кислорода и кальция запускает каскад свободнорадикальных реакций и активацию ферментов, что приводит к разжижению ткани.
• Травмы: ушибы, размозжения тканей, ожоги (особенно химические, вызванные щелочами, которые омыляют жиры), отморожения.
• Аутоиммунные и аллергические реакции: при некоторых васкулитах, системной красной волчанке, реакции отторжения трансплантата.
• Действие токсинов: змеиный яд (содержит фосфолипазы), яды насекомых, некоторые химические вещества (например, фенолы).
• Нарушение обмена веществ: при сахарном диабете, особенно при кетоацидозе, в тканях накапливаются кетоновые тела, усиливающие ацидоз и протеолиз.

Классификация и виды

В зависимости от локализации и этиологии выделяют несколько основных форм колликвационного некроза:

Инфаркт головного мозга (ишемический инсульт)

Наиболее типичный пример колликвационного некроза. В зоне ишемии мозга ткань размягчается, образуя полость, заполненную жидким детритом. Макроскопически такой участок имеет кашицеобразную консистенцию, серовато-розовый цвет. Микроскопически выявляются зернистые шары (макрофаги, фагоцитирующие миелин), отёк, гибель нейронов. Со временем на месте некроза формируется киста.

Абсцесс

Полость, заполненная гноем, представляет собой очаг колликвационного некроза. Гной — это жидкий экссудат, состоящий из погибших нейтрофилов, разрушенных клеток ткани, бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Капсула абсцесса отграничивает очаг от здоровой ткани.

Гангрена (влажная)

Влажная гангрена развивается в тканях, богатых жидкостью (лёгкие, кишечник, конечности при венозном застое). Ткань размягчается, становится отёчной, приобретает грязно-зелёный или чёрный цвет, издаёт зловонный запах из-за гнилостного разложения белков сероводородом. Характерно быстрое распространение процесса.

Некроз поджелудочной железы (панкреонекроз)

При остром панкреатите происходит активация собственных ферментов поджелудочной железы (трипсин, липаза, эластаза), которые переваривают ткань органа. Возникают очаги жирового (стеатонекроз) и геморрагического некроза, часто с расплавлением ткани и образованием псевдокист.

Некроз жировой ткани (стеатонекроз)

Встречается при травмах, панкреатите, после хирургических вмешательств. Липазы расщепляют нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты. Жирные кислоты, связываясь с кальцием, образуют нерастворимые мыла (омыление жира), которые придают очагу белый, мелоподобный вид.

Морфология

Макроскопическая картина

Очаг колликвационного некроза имеет нечёткие границы, мягкую, размягчённую или жидкую консистенцию. Цвет варьирует: серый, желтоватый, зеленоватый, коричневый, иногда с участками кровоизлияний. В полости может содержаться мутная жидкость, гной, творожистые массы (при туберкулёзе — казеозный некроз, который по консистенции ближе к творожистой, но тоже может разжижаться). При гангрене ткань чернеет из-за образования сульфида железа.

Микроскопическая картина

В центре очага — аморфная эозинофильная масса, содержащая обломки ядер (кариорексис, кариолизис), фрагменты цитоплазмы, жировые капли. По периферии — зона демаркационного воспаления с лейкоцитами, макрофагами, фибробластами. В поздних стадиях — грануляционная ткань, формирующая капсулу или замещающая дефект рубцом.

Исходы и осложнения

Исход колликвационного некроза зависит от объёма поражения, локализации и присоединения инфекции:

• Организация: замещение некротического очага соединительной тканью (рубцевание). Возможно при небольших размерах.
• Инкапсуляция: отграничение участка некроза фиброзной капсулой с сохранением жидкого содержимого (киста). Типично для головного мозга.
• Мутиляция: отторжение некротизированной части органа или конечности (например, при гангрене пальца).
• Секвестрация: образование секвестра — участка некротической ткани, длительно не рассасывающегося и поддерживающего воспаление (в костях при остеомиелите).
• Гнойное расплавление: нагноение с формированием абсцесса или флегмоны.
• Сепсис: при прорыве инфекции в кровоток.
• Летальный исход: при поражении жизненно важных органов (головной мозг, сердце, поджелудочная железа) или при массивном некрозе.

Диагностика

Диагноз основывается на клинической картине, данных инструментальных и лабораторных методов:

• Клинический осмотр: оценка консистенции, цвета, запаха тканей (при гангрене), наличие крепитации (газ при анаэробной инфекции).
• Лучевые методы: МРТ и КТ позволяют визуализировать очаги размягчения (например, в головном мозге), полости абсцессов, газ в тканях. УЗИ помогает выявить жидкостные скопления.
• Биопсия: гистологическое исследование биоптата — «золотой стандарт» для подтверждения некроза и его типа.
• Лабораторные анализы: повышение маркеров воспаления (СОЭ, С-реактивный белок), уровня ферментов (амилаза, липаза при панкреонекрозе), лейкоцитоз.

Лечение

Терапия направлена на устранение причины, удаление некротических масс и предотвращение осложнений:

• Хирургическое вмешательство: некрэктомия (иссечение некротизированной ткани), дренирование абсцессов, ампутация конечности при гангрене, лапаротомия при панкреонекрозе.
• Антибактериальная терапия: при инфекционной природе — антибиотики широкого спектра, противогрибковые препараты.
• Дезинтоксикация: инфузионная терапия, плазмаферез, гемосорбция.
• Ферментные препараты: местное применение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) для разжижения и удаления некротических масс.
• Реваскуляризация: при ишемии — тромболизис, ангиопластика, шунтирование.
• Симптоматическая терапия: обезболивание, коррекция водно-электролитных нарушений, поддержание функций органов.

Прогноз

Прогноз варьирует от благоприятного (при небольших, отграниченных очагах, особенно в мягких тканях) до неблагоприятного — при обширных поражениях головного мозга, поджелудочной железы, при развитии сепсиса или полиорганной недостаточности. Влажная гангрена конечности без своевременного лечения приводит к летальному исходу в 100% случаев.

Источники

• Пальцев М. А., Аничков Н. М. «Патологическая анатомия» (учебник для медицинских вузов).
• Струков А. И., Серов В. В. «Патологическая анатомия» (учебник).
• Кузин М. И., Костюченок Б. М. «Раны и раневая инфекция» (руководство).
• Kumar V., Abbas A. K., Aster J. C. «Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease» (9th edition).
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита (Министерство здравоохранения РФ).