Контактная литотрипсия

Контактная литотрипсия — это малоинвазивный метод эндоскопического разрушения камней (конкрементов), локализованных в просвете полых органов мочевыделительной, желчевыводящей, панкреатической и слюнной систем, при котором источник разрушающего воздействия (энергии) доставляется непосредственно к поверхности камня через рабочий канал эндоскопа. В отличие от дистанционной литотрипсии, где ударная волна проходит через мягкие ткани тела, контактный метод обеспечивает прицельное и контролируемое воздействие, что позволяет эффективно фрагментировать камни различной плотности и состава, включая рентгенонегативные и коралловидные.

История

Первые попытки эндоскопического разрушения камней относятся к началу XX века, когда использовались механические литотрипторы — щипцы, захватывающие и раздавливающие конкремент. Однако высокая травматичность и риск повреждения стенок органов ограничивали применение метода.

Значительный прогресс произошёл в 1970–1980-х годах с внедрением жёстких и гибких уретероскопов, а также нефроскопов. В 1978 году была разработана ультразвуковая литотрипсия, а в 1980-х — пневматическая (баллистическая) и электрогидравлическая. В 1990-х годах появились лазерные технологии, в частности гольмиевый (Ho:YAG) и тулиевый (Tm:YAG) лазеры, которые стали «золотым стандартом» для дробления камней в мочеточнике и почке. В России контактная литотрипсия активно внедряется с 1990-х годов, и к настоящему времени является основным методом лечения уролитиаза при камнях среднего и крупного размера.

Классификация методов

Контактная литотрипсия классифицируется по типу используемой энергии, которая передаётся на камень через зонд или световод.

Пневматическая (баллистическая) литотрипсия

Разрушение камня происходит за счёт механических ударов металлического зонда, который совершает возвратно-поступательные движения под действием сжатого воздуха (или электрического импульса). Зонд прижимается к камню, и серия ударов вызывает его растрескивание. Метод эффективен для плотных камней (оксалатов, цистинов), но менее эффективен для мягких (струвитных) и хрупких. Пневматический литотриптор не повреждает мягкие ткани, однако требует жёсткой фиксации эндоскопа.

Ультразвуковая литотрипсия

Используется ультразвуковая волна частотой 20–25 кГц, которая передаётся на камень через полый металлический зонд. Камень разрушается за счёт вибрации и кавитационных эффектов. Одновременно через полый зонд может производиться аспирация мелких фрагментов. Метод эффективен для камней средней плотности, но менее эффективен для очень плотных (мочекислых) и крупных коралловидных камней.

Электрогидравлическая литотрипсия

Электрический разряд высокой энергии (до 20 кВ) между двумя электродами, расположенными на конце зонда, создаёт гидравлическую ударную волну в жидкости, окружающей камень. Волна разрушает конкремент. Метод эффективен, но может повреждать слизистую оболочку органа, поэтому в настоящее время применяется редко, в основном для камней в мочевом пузыре.

Лазерная литотрипсия

Наиболее распространённый и универсальный метод. Энергия лазерного излучения (обычно гольмиевого или тулиевого) передаётся по гибкому кварцевому световоду диаметром 200–550 мкм. При контакте торца световода с камнем происходит фототермическое и фотоакустическое разрушение: камень нагревается, испаряется и растрескивается. Лазер позволяет фрагментировать камни любого состава и плотности, включая самые твёрдые (оксалаты, цистины). Гибкий световод даёт возможность работать в труднодоступных отделах почки (чашечках) и мочеточника. Лазерная литотрипсия считается наименее травматичной и наиболее контролируемой.

Механическая литотрипсия

Используются специальные корзинки-литотрипторы (например, типа «Нитис»), которые захватывают камень и раздавливают его механически. Применяется в основном для камней мочеточника и мочевого пузыря небольшого размера (до 1,5 см). Метод дешёв, но может вызывать повреждение стенки органа при неправильном использовании.

Показания и противопоказания

Показания

Контактная литотрипсия показана при:

• камнях почки (чашечки, лоханка) размером более 1,5–2 см (особенно коралловидных);
• камнях мочеточника любого размера, не поддающихся дистанционной литотрипсии или вызывающих обструкцию;
• камнях мочевого пузыря;
• камнях жёлчного пузыря и протоков (при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ);
• камнях поджелудочной железы (вирсунголитиаз);
• камнях слюнных желёз (сиалолитиаз).

Противопоказания

• Острые инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит, уросепсис) — до купирования;
• Нарушения свёртываемости крови (коагулопатии, приём антикоагулянтов);
• Тяжёлая почечная недостаточность;
• Беременность (относительное противопоказание, особенно для лазерной и электрогидравлической литотрипсии);
• Анатомические аномалии, препятствующие доступу эндоскопа (стриктуры, сужения).

Ход процедуры

Контактная литотрипсия проводится под общей или регионарной анестезией в условиях операционной. Доступ к камню осуществляется через естественные пути (уретра, мочеточник, жёлчные протоки) или через мини-прокол (чрескожная нефролитотомия). После визуализации камня через эндоскоп в рабочий канал вводится литотриптор (зонд или световод). Под контролем зрения хирург прижимает инструмент к камню и активирует источник энергии. Разрушение происходит до тех пор, пока камень не распадётся на фрагменты размером 2–3 мм, которые затем удаляются с помощью корзинки или аспирации. При лазерной литотрипсии возможен режим «пыления» (dusting), при котором камень превращается в мелкодисперсную взвесь, выводимую с мочой.

Осложнения

Контактная литотрипсия является относительно безопасной процедурой, однако возможны следующие осложнения:

• Перфорация стенки мочеточника, лоханки или мочевого пузыря (чаще при механической или электрогидравлической литотрипсии);
• Кровотечение (гематурия);
• Инфекционные осложнения (пиелонефрит, уросепсис);
• Миграция фрагментов камня в вышележащие отделы (ретроградная миграция);
• Термическое повреждение тканей (при лазерной литотрипсии при неправильном выборе мощности);
• Острая задержка мочи (при камнях мочевого пузыря).

Сравнение с дистанционной литотрипсией

Контактная литотрипсия имеет ряд преимуществ перед дистанционной (ДЛТ):

• Более высокая эффективность (до 95–98% против 70–80% для ДЛТ);
• Возможность дробления камней любой плотности и состава;
• Меньшее количество сеансов (обычно один);
• Возможность одновременного удаления фрагментов;
• Меньший риск повреждения окружающих тканей (почки, печени).

Недостатки контактной литотрипсии:

• Инвазивность (необходимость анестезии и эндоскопического доступа);
• Более высокая стоимость оборудования и расходных материалов;
• Необходимость высокой квалификации хирурга;
• Риск инфекционных и травматических осложнений, связанных с доступом.

Применение в России

В Российской Федерации контактная литотрипсия широко применяется в урологических, хирургических и оториноларингологических отделениях. Лазерные литотрипторы (Ho:YAG, Tm:YAG, а также фелласовые лазеры) производства российских и зарубежных компаний (Lumenis, Dornier, Karl Storz, Olympus, «Оптосистемы») используются в крупных федеральных центрах (НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, НМИЦ урологии, ГКБ им. С.П. Боткина) и региональных больницах. Метод входит в перечень высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и финансируется по ОМС. С 2010-х годов активно развивается чрескожная нефролитотомия (PCNL) с использованием контактной литотрипсии для лечения крупных и коралловидных камней.

Источники

• Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь» (Российское общество урологов, 2021).
• Урология: национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• С. В. Попов, А. В. Скрябин. Контактная литотрипсия: современные технологии и результаты. — Урология, 2020, № 4.
• D. Assimos et al. Surgical Management of Stones: AUA/Endourology Society Guideline (2016).
• Ch. Türk et al. EAU Guidelines on Urolithiasis (2022).