Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (МКБ; уролитиаз) — это хроническое заболевание, характеризующееся образованием плотных конкрементов (камней) в органах мочевыделительной системы: почках, мочеточниках, мочевом пузыре и уретре. Заболевание относится к числу наиболее распространённых урологических патологий, встречается у людей всех возрастов, но чаще диагностируется у лиц трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет). МКБ склонна к рецидивирующему течению и может приводить к серьёзным осложнениям, включая острую почечную недостаточность и гидронефроз.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Мочекаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием, то есть развивается под влиянием комплекса факторов. Основные причины включают:

• Нарушения обмена веществ — гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, цистинурия, а также нарушения пуринового обмена.
• Инфекции мочевыводящих путей — хронические пиелонефриты, циститы, способствующие изменению pH мочи и образованию струвитных камней.
• Анатомические аномалии — стриктуры мочеточников, подковообразная почка, гидронефроз, которые нарушают отток мочи.
• Диетические факторы — избыточное потребление белков животного происхождения, соли, оксалатов (шпинат, щавель, ревень), недостаток жидкости.
• Эндокринные расстройства — гиперпаратиреоз, сахарный диабет, ожирение.
• Генетическая предрасположенность — семейный анамнез МКБ повышает риск развития заболевания в 2–3 раза.
• Климатические и географические условия — жаркий климат, обезвоживание, жёсткая вода.

Патогенез камнеобразования

Процесс образования камней проходит несколько стадий. Сначала возникает перенасыщение мочи солями (кальцием, оксалатами, фосфатами, уратами), затем происходит кристаллизация и агрегация частиц. Ключевую роль играет наличие органической матрицы (белков, мукополисахаридов), на которую осаждаются соли. В норме моча содержит ингибиторы кристаллизации (цитраты, магний, пирофосфаты), но при их дефиците или нарушении pH мочи процесс камнеобразования ускоряется.

Классификация

По локализации камней

• Камни почек (нефролитиаз) — наиболее частый вариант (около 60–70% случаев). Могут располагаться в чашечках, лоханке или в паренхиме почки.
• Камни мочеточников (уретеролитиаз) — составляют 15–20%, часто вызывают острую обструкцию и почечную колику.
• Камни мочевого пузыря (цистолитиаз) — чаще встречаются у мужчин старшего возраста, связаны с инфравезикальной обструкцией (аденома простаты, стриктуры уретры).
• Камни уретры — редкая локализация, обычно являются результатом миграции камня из вышележащих отделов.

По химическому составу

• Оксалатные камни (вевелит, ведделлит) — наиболее распространённые (60–80%), плотные, рентгенопозитивные, имеют шиповидную поверхность.
• Фосфатные камни (струвит, апатит) — рыхлые, сероватые, часто образуются на фоне инфекции (уреазопродуцирующие бактерии), рентгенопозитивные.
• Уратные камни (мочевая кислота, ураты) — гладкие, желтоватые, рентгенонегативные (не видны на обзорной рентгенограмме), составляют 5–15%.
• Цистиновые камни — редкие (1–2%), связаны с наследственной цистинурией, рентгенопозитивные.
• Смешанные камни — содержат несколько компонентов.

По размеру

• Микролиты — до 0,5 см.
• Мелкие камни — 0,5–1,0 см.
• Средние камни — 1,0–2,0 см.
• Крупные камни — более 2,0 см.
• Коралловидные камни — заполняют всю чашечно-лоханочную систему, могут достигать 5–10 см.

Клиническая картина

Основные симптомы

• Почечная колика — внезапная, интенсивная боль в поясничной области, иррадиирующая в пах, бедро, половые органы. Боль носит схваткообразный характер, сопровождается тошнотой, рвотой, учащённым мочеиспусканием.
• Гематурия — примесь крови в моче (микро- или макрогематурия), возникает из-за травматизации слизистой оболочки камнем.
• Дизурия — учащённое, болезненное мочеиспускание, особенно при камнях в мочевом пузыре или нижней трети мочеточника.
• Тупая боль в пояснице — характерна для крупных, неподвижных камней (например, коралловидных).
• Повышение температуры тела — свидетельствует о присоединении инфекции (пиелонефрит, уросепсис).

Осложнения

• Острый пиелонефрит — воспаление почечной ткани.
• Гидронефроз — расширение чашечно-лоханочной системы из-за нарушения оттока мочи.
• Острая почечная недостаточность — при двусторонней обструкции или единственной почке.
• Уросепсис — генерализованная инфекция, угрожающая жизни.
• Стеноз мочеточника — рубцовое сужение после длительного стояния камня.

Диагностика

Лабораторные методы

• Общий анализ мочи — выявляет гематурию, лейкоцитурию, кристаллурию, pH мочи.
• Биохимический анализ крови — определение уровня креатинина, мочевины, кальция, фосфора, мочевой кислоты.
• Суточная моча на литогенные вещества — кальций, оксалаты, ураты, цитраты, магний.

Инструментальные методы

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — выявляет камни почек и мочевого пузыря, оценивает степень гидронефроза.
• Обзорная рентгенография брюшной полости — визуализирует рентгенопозитивные камни (оксалаты, фосфаты).
• Компьютерная томография (КТ) без контраста — «золотой стандарт» диагностики, позволяет обнаружить камни любого состава, включая уратные, с чувствительностью до 99%.
• Экскреторная урография — оценивает анатомию и функцию почек, проходимость мочеточников.
• Радиоизотопная ренография — определяет функциональную способность каждой почки.

Лечение

Консервативная терапия

Применяется при камнях размером до 0,5–0,7 см, отсутствии обструкции и инфекции. Включает:

• Обильное питьё — 2–3 литра жидкости в сутки для форсированного диуреза.
• Диета — ограничение соли, оксалатов, пуринов в зависимости от состава камня.
• Медикаментозная терапия — цитратные смеси (для растворения уратных камней), альфа-адреноблокаторы (тамсулозин) для облегчения отхождения камней, нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак) для купирования боли, антибиотики при инфекции.

Дистанционная литотрипсия

Метод дробления камней с помощью ударных волн. Показана при камнях почек и мочеточников размером до 2 см. Противопоказана при беременности, нарушениях свёртываемости крови, аневризме аорты.

Эндоскопические методы

• Уретероскопия с литотрипсией — через уретру и мочеточник вводится эндоскоп, камень дробится лазером или ультразвуком.
• Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛТ) — используется при крупных или коралловидных камнях почек, доступ через прокол в поясничной области.

Открытые операции

В настоящее время применяются редко, только при неэффективности малоинвазивных методов, аномалиях строения или осложнениях. Включают пиелолитотомию, нефролитотомию, уретеролитотомию.

Профилактика

• Питьевой режим — не менее 1,5–2 литров воды в сутки, равномерно в течение дня.
• Диета — ограничение соли (до 5 г/сут), животного белка, оксалатов (шпинат, свёкла, шоколад), пуринов (мясо, субпродукты, бобовые).
• Коррекция метаболических нарушений — при гиперкальциурии — тиазидные диуретики, при гиперурикозурии — аллопуринол.
• Лечение инфекций мочевыводящих путей — своевременная санация очагов воспаления.
• Регулярное УЗИ — для контроля рецидивов, особенно у пациентов с отягощённым анамнезом.

Эпидемиология

Мочекаменная болезнь встречается у 1–15% населения в зависимости от региона. В России заболеваемость составляет около 500–600 случаев на 100 000 населения. Мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 30–50 лет. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости, что связывают с изменением диеты и образа жизни.

Источники

• Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
• Урология: национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Тиктинский О. Л., Александров В. П. Мочекаменная болезнь. — СПб.: Питер, 2000.
• Батыршин Т. Р. и др. Диагностика и лечение мочекаменной болезни // Вестник урологии. — 2020. — № 2.
• Moe O. W. Kidney stones: pathophysiology and medical management // The Lancet. — 2006. — Vol. 367, № 9507.