Гематурия: причины, виды и диагностика¶

Гематурия — это наличие крови в моче, выявляемое визуально или лабораторно. Представляет собой не самостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на повреждение какого-либо участка мочевыделительной системы либо на системный патологический процесс. В клинической практике термин используется для описания как явного, так и скрытого присутствия эритроцитов в моче.

¶Классификация

Различают несколько форм гематурии в зависимости от выраженности и источника кровотечения.

¶По визуальной оценке

Макрогематурия — кровь в моче видна невооружённым глазом, моча приобретает красный, розовый или коричневый оттенок. Может сопровождаться сгустками.
Микрогематурия — примесь крови обнаруживается только при лабораторном исследовании. Норма содержания эритроцитов в моче обычно не превышает 1–2 клеток в поле зрения; при микрогематурии их число возрастает.

¶По источнику кровотечения

Гломерулярная — эритроциты проникают через клубочковый фильтр почек. Характеризуется изменённой формой клеток (дисморфные эритроциты) и наличием белковых цилиндров.
Негломерулярная — кровотечение из чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря или уретры. Эритроциты сохраняют нормальную форму.

¶По длительности и характеру

Инициальная — кровь появляется в начале мочеиспускания, что указывает на поражение уретры.
Терминальная — кровь выделяется в конце акта, что чаще связано с патологией мочевого пузыря или предстательной железы.
Тотальная — кровь распределена по всей порции мочи, что характерно для поражения почек и верхних мочевых путей.

¶Причины

Спектр причин гематурии широк и охватывает заболевания почек, мочевых путей, системные и гематологические нарушения.

¶Почечные причины

Гломерулонефрит, в том числе острый постстрептококковый.
IgA-нефропатия (болезнь Берже) — одна из наиболее частых причин рецидивирующей макрогематурии, нередко возникающей после респираторных инфекций.
Пиелонефрит и другие инфекции почек.
Поликистоз почек, опухоли (почечно-клеточный рак).
Травмы и инфаркт почки.

¶Урологические причины

Мочекаменная болезнь — наиболее частая причина негломерулярной гематурии.
Опухоли мочевого пузыря, мочеточников, уретры.
Инфекции мочевыводящих путей, цистит.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак простаты.
Инородные тела и стриктуры уретры.

¶Системные и иные причины

Геморрагические васкулиты, тромбоцитопении, нарушения свёртываемости крови.
Антикоагулянтная терапия.
Артериальная гипертензия, диабетическая нефропатия.
Интенсивная физическая нагрузка (маршевая гематурия у спортсменов).
Некоторые лекарственные средства, включая цитостатики и анальгетики.

¶Симптомы и сопутствующие проявления

Гематурия может протекать изолированно или сопровождаться другими признаками, которые помогают установить источник кровотечения:

боль в поясничной области или при мочеиспускании;
повышение температуры, озноб;
отёки, повышение артериального давления;
уменьшение объёма мочи (олигурия);
дизурические расстройства.

Безболевая макрогематурия у взрослых, особенно старшего возраста, рассматривается как тревожный признак, требующий исключения опухолевого процесса.

¶Диагностика

Обследование при гематурии направлено на подтверждение факта кровотечения, определение его источника и установление основного заболевания.

Основные методы:

Общий анализ мочи — выявление эритроцитов, белка, лейкоцитов, цилиндров.
Микроскопия осадка мочи — оценка формы эритроцитов (дисморфные указывают на гломерулярный источник).
Трёхстаканная проба — позволяет ориентировочно определить уровень поражения.
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография, внутривенная урография.
Цистоскопия — осмотр слизистой мочевого пузыря, особенно важна при подозрении на опухоль.
Биопсия почки — при suspected гломерулярной патологии.
Лабораторные тесты — оценка функции почек, коагулограмма, иммунологические исследования.

Дифференциальная диагностика строится на сочетании данных анамнеза, характера гематурии и результатов инструментальных методов.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение основного заболевания, а не на сам симптом. При инфекциях назначают антибактериальные препараты, при камнях — литотрипсию или хирургическое вмешательство, при опухолях — оперативное лечение и противоопухолевую терапию. При гломерулонефритах применяют иммуносупрессивную терапию. В случаях выраженной кровопотери может потребоваться инфузионная и гемостатическая терапия.

¶Прогноз

Прогноз определяется основным заболеванием. Изолированная микрогематурия при отсутствии прогрессирующей патологии нередко имеет доброкачественное течение и требует лишь наблюдения. В то же время гематурия, обусловленная злокачественной опухолью или быстро прогрессирующим гломерулонефритом, требует незамедлительного вмешательства.

¶Эпидемиология

Гематурия встречается во всех возрастных группах. У детей наиболее частыми причинами являются инфекции и IgA-нефропатия; у взрослых старшего возраста возрастает доля опухолевых и сосудистых причин. Распространённость микрогематурии в популяции оценивается в несколько процентов и увеличивается с возрастом.

¶Источники

Клинические рекомендации по урологии и нефрологии.
Учебники внутренних болезней и урологии.
Обзоры по дифференциальной диагностике гематурии в медицинской периодике.